醫保事業實現歷史性跨越（權威部門話開局）

5月18日，國新辦舉行“權威部門話開局”系列主題新聞發佈會，國傢醫療保障局局長胡靜林等介紹“貫徹落實黨的二十大重大決策部署 著力推動醫保高質量發展”有關情況。

　　在緩解群眾看病難看病貴、支持醫藥衛生事業發展、維護社會和諧穩定、推動實現共同富裕等方面發揮瞭重要作用

“2018年，以習近平同志為核心的黨中央戰略決策組建國傢醫保局。自組建以來，全國醫保系統緊緊圍繞習近平總書記賦予的‘解除全體人民的疾病醫療後顧之憂’的重大政治使命，始終堅持以人民為中心，攻堅克難推進體制機制變革，推動我國醫保事業實現瞭歷史性跨越，在緩解群眾看病難看病貴、支持醫藥衛生事業發展、維護社會和諧穩定、推動實現共同富裕等方面發揮瞭重要作用。”胡靜林說。

健全世界最大的基本醫療保障網。2018—2022年，全國人口參保率穩定在95%左右，職工醫保和城鄉居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右。農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上，醫保助力近1000萬戶貧困居民成功脫貧。基本醫療保險基金（含生育保險）年度總收入由2.14萬億元增長至3.09萬億元，年度總支出由1.78萬億元增長至2.46萬億元，基金運行平穩，有所結餘。財政每年對居民參保繳費人均補助標準從490元增長至610元。僅2022年，財政補助總額就達6000億元。

著力減輕群眾看病就醫負擔。加快醫保談判節奏，推動一大批獨傢品種的抗癌藥、罕見病用藥以適宜價格納入醫保，加上報銷後累計為患者減負超5000億元。推動集中帶量采購，國傢組織集采333種藥品平均降價超50%，集采心臟支架、人工關節等8種高值醫用耗材平均降價超80%；連同地方聯盟采購，累計減負約5000億元。改革居民慢性病保障方式，將高血壓、糖尿病門診用藥納入居民醫保保障范圍，惠及1.4億慢病居民。持續打通異地就醫瓶頸堵點，跨省異地就醫直接結算規模由2018年的131.8萬人次增長到2022年的3812.35萬人次，增長28倍。針對新冠疫情果斷實施“兩個確保”政策，並保障新冠疫苗及接種費用，為疫情防控取得重大決定性勝利貢獻醫保力量。不斷擴大長期護理保險試點范圍，目前已覆蓋49個城市1.69億人口，惠及195萬名失能群眾。

推動醫藥行業高質量發展。鼓勵行業研發創新，建立瞭以新藥為主體的醫保準入和談判續約機制。醫保對新藥的支出從2019年的59.49億元增長到2022年的481.89億元，增長瞭7.1倍。擴大談判藥品銷售渠道，通過“雙通道”管理機制，一些原來主要在大型醫院供應的醫保談判藥品，目前可以在全國15.5萬傢醫保定點藥店銷售並納入醫保報銷。凈化醫藥行業生態，制度化常態化開展集中帶量采購，持續擠壓藥品耗材虛高價格水分。

助力“三醫”協同發展和治理。支持完善醫務人員薪酬補償機制；改革基金撥付機制，減輕瞭醫院墊資壓力。全面建立醫療服務價格動態調整機制，在大幅降低藥品耗材價格的同時，適當調整手術、中醫等體現技術勞務價值和能力的醫院服務項目價格，支持公立醫院高質量發展。積極支持基層醫療機構發展，通過提高基層就醫報銷比例和降低基層就醫起付線等舉措，引導患者在基層購藥並享受健康管理服務。鍛造既有力度又有溫度的醫保基金監管利劍，對違法違規的醫藥機構，處理154.3萬傢次，追回醫保基金771.3億元，曝光典型案例24.5萬件；對主動自查自糾的醫藥機構，依法從寬處理，大力推動診療行為規范。

胡靜林表示，5年來，通過醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，“群眾享實惠、基金保安全、醫院獲發展、企業得成長”的多贏局面正在初步形成。

　　穩步實現農村低收入人口基本醫療有保障，堅決守牢不發生因病規模化返貧的底線

黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央率領億萬人民打贏瞭脫貧攻堅戰，困擾中華民族幾千年來的絕對貧困問題歷史性得到解決，創造瞭人類減貧史上的奇跡。醫保在防止因病致貧返貧方面做出瞭重要貢獻。

胡靜林表示，全面打贏脫貧攻堅戰後，醫保部門堅決貫徹黨中央、國務院關於實現鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的決策部署，持續深化醫療保障制度改革，穩步實現農村低收入人口基本醫療有保障，堅決守牢不發生因病規模化返貧的底線。

第一，確保重點人群應保盡保。中央財政持續加大居民醫保參保補助力度，醫療救助分類資助特困人員、低保人員、返貧致貧人口和納入監測的易返貧致貧貧困人口參保，確保農村低收入人口看病有制度保障。2022年，全國共資助9766萬名困難群眾參保，監測農村低收入人口參保率穩定在99%以上。

第二，強化三重制度減負實效。三重制度是指基本醫保、大病保險和醫療救助。一是穩定基本醫保住院待遇水平，健全門診共濟保障機制。二是普惠性提高居民大病患者報銷水平，並對特殊困難群眾精準實施傾斜支付。三是健全重特大疾病醫療保險和救助制度，夯實救助托底保障功能。據監測，2022年三重制度惠及農村低收入人口就醫1.45億人次，幫助減輕費用負擔1487億元。

第三，健全防止因病返貧致貧長效機制。指導各地做好高額醫療費用負擔患者監測預警，及時將符合條件的重點監測人員納入醫療救助范圍，協同相關部門實施綜合幫扶。2021年以來，各地主動推送預警信息740萬餘人次。此外，還通過醫保目錄調整和常態化開展藥品醫用耗材帶量采購，合力降低農村低收入人口的就醫成本。

胡靜林表示，下一步，國傢醫保局將堅決貫徹黨中央國務院決策部署，在持續鞏固拓展“基本醫療有保障”成果基礎上，大力推進醫療保障助力鄉村全面振興，主要做好以下工作：一是推動建立多元化醫療救助體系，完善統一規范的醫療救助制度，統籌提高困難傢庭大病患者救助水平。二是完善高額費用負擔患者綜合幫扶機制，推動慈善組織、商業健康保險、醫療互助等社會各方力量參與救助保障，更好發揮保障合力。三是抓好抓實鞏固拓展醫保脫貧成果聯系點建設，深入總結地方實踐經驗，探索支持國傢鄉村振興重點幫扶縣開展醫療保障助力鄉村振興專項救助行動。

　　始終將加強醫保基金監管、維護基金安全作為首要任務，絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”

醫保基金的安全穩定運行關系每個參保群眾的切身利益。胡靜林表示，醫保基金是人民群眾的“救命錢”，國傢醫保局始終將加強醫保基金監管、維護基金安全作為首要任務，嚴厲打擊各種違規違法使用醫保基金的行為，絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”。

胡靜林介紹，經過5年努力，通過“點線面”結合，推動形成瞭醫保基金監管的高壓態勢。

第一，飛行檢查通過“點穴式”核查，實現“點上突破”。采取“不預先告知、以上查下、交叉互查”機制，有效破解瞭“熟人社會 同級監管”難題，對發現違法違規的行為重拳出擊、露頭就打，充分發揮“飛檢”利劍作用。2019年以來，國傢醫保局累計派出飛行檢查組184組次，檢查定點醫療機構384傢，發現涉嫌違法違規使用相關資金43.5億元。

第二，專項整治通過“穿透式”檢查來實現“線上推進”。醫保部門聯合公安、衛生健康等相關部門，聚焦骨科、血透、心內等重點領域和重點藥品耗材、虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，靶向監督，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。僅2022年就破獲案件2682起，抓獲犯罪嫌疑人7261人，追繳醫保基金10.7億元。

第三，日常監管通過數據賦能，實現“面上成網”。充分運用智能監控、大數據等現代信息技術，加快構建全方位、多層次、立體化的監管體系。2022年，通過智能監控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數的26%。僅一個虛假住院的大數據模型精準鎖定的線索，就抓獲瞭近500人，查處涉案金額近億元。

“下一步，我們將繼續加大飛行檢查力度，深入開展打擊欺詐騙保專項整治，嚴肅查處一批大案要案，嚴厲打擊一批重大團夥，堅決曝光一批突出典型，鞏固‘不敢騙’高壓態勢。”胡靜林表示，將強化大數據監管，構築全社會監督防線，織密“不能騙”的天羅地網，完善基金總額預算、集采藥品結餘留用等政策，引導兩定機構和醫務人員自覺規范服務行為，推動構建“不想騙”的長效機制。