威院護士視而不見無開活栓輸藥

　　圖：威爾斯親王醫院一名早產嬰兒接受輸藥，但活栓沒有開啟，嬰兒其後死亡，院方發表調查報告，並再次向嬰兒的父母和公眾致歉。

　　一名早產嬰兒六月在威爾斯親王醫院出世後，因為有先天心臟問題，需輸註強心藥物，但輸註管的活栓沒開啟，嬰兒一度“斷藥”約50分鐘，其後死亡。院方昨日公佈負責深入調查事件的根源分析委員會報告，指出涉事負責換藥的護士當日有跟足指引，但因為出現“無意盲點”情況，視而不見或“以為沒事”，沒發現換藥後無重新打開活栓。委員會建議檢視指引現時沒規定檢查輸液管通暢的問題。

　　涉事護士已於七月辭職，院方表示會經人事程序跟進責任問題，並稱醫院要負上最大責任，再次向嬰兒的父母和公眾致歉。有立法會議員表示，事件再次反映醫護人手不足問題。\大公報記者　伍軒沛

　　由香港中文大學醫學院前院長、兒科學系榮休教授及名譽臨床教授霍泰輝擔任主席的根源分析委員會，昨日公佈報告，認為多個因素同時出現導致事件發生。霍泰輝稱，根據調查，涉事護士對藥物濃度很緊張，導致分心，忽略活栓開關和輸液暢通，不存在沒跟足指引的問題。當時嬰兒身上連接多條藥物輸註管、儀器和三路活栓進行急救，其間被大量醫療設備和保溫箱包圍，負責換藥的護士因而對關閉的三路活栓“視而不見”，存在“無意盲點”。

　　涉事護士上月辭職

　　分析報告並認為，輸註儀器未有提供及時警示，三路活栓的設計令醫護難以即時辨識輸註流向，加上新生嬰兒滴註藥物的分量較少，需很長時間才觸動輸註儀器的阻塞警報，導致事故後50分鐘才通知醫護，因此醫護不能單靠警報系統監察藥物輸註情況。

　　霍泰輝表示，自己在新生兒深切治療部工作數十年，首次見到有嬰兒因為活栓未有開啟而未能接受強心藥註射，認為有需要提高人員警覺性。

　　委員會建議，醫管局應檢視現有指引，加入“手觸檢查”檢視輸液管的暢通性，包括三路活栓的開關；又建議新生兒深切治療部為高警戒藥物進行獨立雙重核查“三核五對”註射藥物程序時，應加入要求檢查輸液管暢通性；提醒醫護輸註儀器阻塞警示的局限性，與儀器供應商探討相關改進方案。

　　涉事的四名醫護，經調查後認為兩名醫生已盡力搶救嬰兒及作適當臨床應變，兩人與一名負責覆核的護士在主管評估後已經復工。負責換藥的護士於7月因壓力辭職。

　　院方更新工作指引

　　威院行政總監鐘健禮稱，院方會按人事機制跟進涉事人員，包括當時的意欲及是否有其他因素導致出現“無意盲點”等。他認為事件並非單一原因引致，院方使用的指引隻以目測等基本方法檢查，亦無提到要獨立檢查三路活栓的開關。事件反映醫護人員對機器限制認知度不足，醫院在員工培訓和警覺度、指引制定和機器情況方面不能逃避責任，強調院方一定會承擔責任。

　　醫管局新界東醫院聯網質素及安全部服務總監庾慧玲說，院方已即時更新指引，包括，加入“手觸檢查”檢視輸液管的暢通性；未來亦會加強醫護培訓。

　　立法會議員、衛生事務委員會委員陳凱欣認為，事故令人感到傷痛；事件再次反映醫護人手不足問題，“哪怕多一個人，或多一點時間去照料，這類事件發生的幾率也會降低些小。”她認為事件涉及多個不幸原因造成，涉及人為錯誤，認為醫院在承認責任的同時，應加緊人員培訓，尤其是加入器材使用的指引。

　　陳凱欣稱，這次事故涉及早產的危重新生嬰兒，醫護應更加緊張各項檢查。她又建議醫管局在面對公眾時，使用字詞應該註意公眾是否能夠理解，“無意盲點”一詞雖然相信是由英文直譯，但使用時意思含糊，令人難以理解。