香港调查指输注强心药婴儿死亡事件属人为疏忽

中新社香港8月11日電 (記者 韓星童)香港威爾斯親王醫院11日召開記者會，公佈早前一宗早產嬰死亡的醫療事故調查報告，承認有關事故屬人為疏忽，院方再次就事件道歉。

早前，香港一名早產嬰兒因早產及患有先天心臟病等入院，在被輸註強心藥期間，輸註管三路活栓沒有開啟，其後嬰兒死亡。隨後，院方就事件成立根源分析委員會進行調查，日前已完成調查報告。

根源分析委員會主席霍泰輝表示，調查發現，事發時嬰兒連接多條藥物輸註管、儀器和三路活栓，被大量醫療設備和保溫箱包圍。負責換藥的護士依照指引要求操作，包括檢視藥物濃度等，並專註於確認新調整的強心藥劑量及輸註速度，並尋找其他可能引致嬰兒血壓低的原因。加之，指引並無提到要獨立檢查三路活栓的開關，因此，涉事護士存在“無視盲點”，沒有將已關閉的三路活栓重新開啟，令嬰兒未能接受強心藥輸註。

霍泰輝認為，涉事護士存在疏忽，他形容事件罕見。

至於為何輸註儀器沒能及時提供警示，霍泰輝表示，三路活栓的設計令醫護難以即時辨識輸註流向，加上新生嬰兒滴註藥物的劑量較少，需要很長時間才觸動輸註儀器的阻塞警報，這才導致事故發生後約50分鐘才通知醫護，因此醫護不能單靠警報系統監察藥物輸註情況。

在分析報告中，委員會建議香港醫院管理局檢視現有指引，加入“手觸檢查”檢視輸註管的暢通性，包括三路活栓的開關，報告也建議，新生兒深切治療部為高警戒藥物進行獨立雙重核查“三核五對”註射藥物程序時，加入檢查輸註管暢通性的要求。

當日記者會上，新界東醫院聯網總監及威爾斯親王醫院行政總監鐘健禮再次就事件向嬰兒父母、公眾致以最誠懇的歉意。他表示，院方會按人事機制跟進涉事人員，當中負責換藥的護士已在上月辭職。

鐘健禮又表示，事件並非單一原因引致，事件反映醫護人員對機器限制認知度不足，而醫院在員工培訓、警覺度、指引制定等方面亦不能逃避責任。(完)