三明醫改，步履不停

　　從三個“微場景”感受“人民至上、敢為人先”

　　對65歲的高血壓患者王小明而言，福建省三明市第一醫院心內科主任醫師餘新已成為“最熟悉的陌生人”。“我現在都不在這裡開藥瞭。”若不是相約在醫院接受采訪，王小明也不知道什麼時候才會再見到自己昔日的治療醫生，“過去都是找餘醫生看病，他開的藥很有效。後來，這種藥在社區醫院能免費開到，我就很少來第一醫院看病。”

　　為做好慢性病管理，三明對已確診的高血壓、糖尿病等6類患者免費提供39種基本藥物幹預。擁有門診特殊病種病歷“紅本本”的王小明們，現在隻要去社區醫院等基層網底就診，就能享受到這份保障。與此同時，通過長期處方、基層引導等方式，餘新們面前少瞭很多“熟面孔”，把更多號源留給最需要的疑難病癥患者，用在刀刃上。

　　走過十多個春秋的三明醫改，在前階段基本解決群眾“看病難、看病貴”問題的基礎上，正不斷拓展改革的深度和廣度，推進分級診療，努力實現群眾“看好病、治未病、大健康”。“三明醫改已經從機制體制的‘大破大立’，走向具體工作中的‘邊破邊立’。”三明醫改的全程參與者、三明醫改領導小組秘書處副主任周顯葆表示，“打補丁”的時機到瞭，三明將“小破大立”。

　　場景二：沙縣區總醫院

　　縣鄉村一傢人一條心一本賬，“緊密型”醫共體到底有多緊密？

　　縣級醫院是縣域常見病、多發病以及急危重癥病人的救治中心。三明全市11個縣（市、區）全部組建瞭緊密型醫共體——總醫院，將縣鄉村三級醫療機構統一歸總醫院管理，把鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心設為總醫院分院，打破橫向和縱向壁壘，形成責任共擔、利益共享的共同體。

　　從院領導到全縣健康“守門人”，沙縣區總醫院黨委書記萬小英在這種角色變化中感受到深深的責任。在三明，通過年薪制改革，政府管院領導，院領導管醫生，她現在管理著全縣1400多名醫務人員。

　　管理機制逐步成熟，這從萬小英的夜間電話數量中也能看出來。“醫院的投訴電話留我的，衛健局接到監督電話也直接把我的手機號報過去，以前凌晨一兩點，早上五六點進電話是常有的事情。現在團隊成長瞭，他們都能更好地處理，我就很少接到半夜的電話。”

　　作為“大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決”的關鍵所在，醫療水平的提升是醫共體義不容辭的責任。“之前我接到電話，一個鼻咽癌的病人，說沒有科室收他。當時我直接幫他聯系，打給鼻咽相關的五官科、能做腫瘤外科手術的普外科，都因為缺乏化療知識，不敢收，怕惹糾紛。”萬小英說，“對於患者的電話，我也理解，病人打這個電話時肯定特別無助，但那一次真的沒辦法。”

　　怎麼辦？萬小英說出瞭三劑藥方——向上借力、本級發力、向下助力。

　　“施藥”過程伴隨著大量創新。比如，在福建省衛健委的支持下，今年5月省腫瘤醫院派駐專傢到院任掛職副院長，幫扶新開設的腫瘤科，成為全市首傢擁有腫瘤科的縣級醫院。“腫瘤科背後站著的不止一位專傢，而是一傢省級醫院。”

　　還有建立綜合下鄉巡診隊，把總醫院南北兩區中級以上職稱的醫務人員“盤起來”，共“106將”，分為6個小隊，充分利用考核手段，將巡診列入績效管理，還組織6隊PK，提升“下沉”的積極性。同時，進一步推進縣域影像、檢驗等技術中心資源共享，輻射帶動基層醫療衛生機構能力提升。

　　萬小英將緊密的定義用九個字概括：一傢人、一條心、一本賬。

　　通過建立總醫院（醫共體）范圍內人員柔性雙向流動機制，統籌使用核定的編制總數，實行“縣管鄉用、鄉聘村用”，總醫院內部人員成為“一傢人”，互幫互助。

　　在現階段各基層網底發展狀況不一的情況下，“一條心”頗為重要。“有的老人不能動，我們得入戶做B超，可部分鄉鎮衛生院沒有B超醫生，就通過調劑來解決。”

　　“一本賬”即三明實行縣域醫保基金打包支付，把醫保基金按年度、按縣域、按人頭包幹給各總醫院，實行“超支不補、結餘留用”，群眾看病少，醫保有結餘，可以用於薪酬分配和健康促進，引導醫院和醫務人員將“治已病”與“治未病”並重。

　　為什麼無論是調劑資源還是分級轉診，分院都能很好地配合總醫院？

　　這正是緊密的價值所在。“人財物都歸總醫院管，他們的考核在我這裡……”萬小英表示，緊密帶來的不僅僅是責任，同樣也是高質量發展的機遇。

　　場景三：三明市衛健委

　　從大破大立到小破大立，亟須培養專業化總醫院帶頭人

　　三明市衛健委位於沙溪東岸的一條深巷內，是一棟有些年頭的五層小樓。這些年，隨著三明醫改聲名鵲起，這裡變得愈發繁忙。

　　“從‘以治病為中心’到‘以健康為中心’，健康管理是下一步三明醫改的工作重點。”從樓道口開始，周顯葆就開始用那濃厚的閩地口音，熱情地“科普”起三明醫改。

　　周顯葆認為，三明醫改機制體制的大動作已經到位，接下來就是如何“打補丁”。建設緊密型醫共體（總醫院），主要目的之一便是推進分級診療，解決上級不肯放、基層接不住、百姓不信任的問題。但是經過調研，個別院長依然停留在過去的角色，或者管理水平跟不上新的形勢，個別總醫院內部便出現上下聯動不緊密的問題。

　　他們思考過，最優解還是推進專業化、職業化的培訓，在管理運行、成本管控、薪酬分配等方向不斷提升——當地設立3500萬元專項經費，實施總醫院黨委書記（院長）、優秀學科帶頭人、優秀青年醫師、復合型醫防人才和鄉村醫生“4+1”人才培養計劃。

　　“醫改是以問題為導向。市委市政府主要領導都是一任接著一任抓，一茬接著一茬幹，不是一蹴而就的。”周顯葆認為，改革紅利來源轉換迫在眉睫。

　　前期，三明通過騰籠換鳥，使得醫生收入增長、病人支付費用下降、醫保基金結餘同時兼顧，但這種紅利的空間越來越小——經歷瞭10次醫療服務價格調整後，藥品耗材不可能無限降價，藥企生產創新藥的動力在哪？配送企業利益如何保障？因此，三明醫改在後期更多轉為向健康管理要紅利。

　　比如，多個總醫院開展“兩師兩中心”（疾病管理師、健康管理師和疾病管理中心、健康管理中心）建設，培訓健康管理醫師和疾病管理師，開展重點人群篩查與健康管理，實施常見病多發病早幹預行動。又如，慢病管理中建設本地“死因譜”“疾病譜”，有的放矢地建設重點學科專科，根據趨勢建立相應的健康幹預策略以及健康管控機制。

　　健康是1，其他是後面的0，作為全國唯一深化醫改經驗推廣基地，三明醫改不停步。

　　尾聲：

　　“激動”與“不動”，滬明合作帶來新可能

　　每個三明人都是醫改的親歷者。

　　王小明看中醫改能省錢，餘新認為醫改提高瞭就診效率，魏宏眼中的醫改是“有趣的”，萬小英認為醫改充滿責任感，而周顯葆則說，做成醫改這個事業，這輩子活得值瞭。

　　當然，醫改仍將面臨荊棘：薪酬制度改革能否既調動醫生積極性，又不至於多得讓百姓覺得太過？分級診療能否獲得更多人的理解和信任？醫保能否更多為新技術施展保駕護航？

　　但它的確在全國“闖”出瞭名堂。

　　“我們做培訓時，臺下往往很激動，但等他們回去稍微過段時間，就‘不動’瞭。‘其經驗值得各地因地制宜借鑒’推進得並不容易。”周顯葆認為，滬明合作為三明醫改的完善和推廣提供瞭新的可能，“三明所需，上海所能。上海專傢有著一流的眼界、技術和經驗，能幫我們更好地總結提煉，並為三明醫改的未來指點迷津。”

　　作者：特派記者 趙征南