央視網消息：昨天（6月9日），國務院新聞辦公室舉行國務院政策例行吹風會，國傢醫療保障局、公安部和國傢衛生健康委員會有關負責人介紹加強醫療保障基金使用常態化監管的有關情況。據介紹，多部門聯合打擊欺詐騙保行為，截至2023年4月份，累計檢查定點醫藥機構341.5萬傢次，處理162.9萬傢次，追回醫保資金805億元。
去年共破獲詐騙醫保基金案件2682起
公安部介紹，公安部會同國傢醫保局共同開展數據分析研判，大力提升醫保詐騙違法犯罪線索的發現能力。僅2022年共發現涉案線索2000餘條，逐條落地核查、立案偵辦，確保打擊懲處到位。
公安部刑事偵查局負責人 鄭翔：2022年，全國共破獲詐騙醫保基金案件2682起，打掉犯罪團夥541個，累計追繳醫保基金10.7億餘元，聯合懲處醫藥機構299個。下一步，公安機關將重拳打擊詐騙醫保基金違法犯罪活動，加強事前、事中、事後的行刑銜接，堅決維護國傢醫保基金安全。保持高壓嚴打態勢，對詐騙醫保基金違法犯罪保持零容忍，發現一起，立案查處一起，重點懲處團夥組織者和職業騙保人，全力追繳贓款贓物，最大限度挽回國傢醫保基金損失。
醫保信息平臺日均結算量約1800萬人次
目前，全國統一的醫保信息平臺日均結算量約為1800萬人次，最高日結算量約為3476萬人次，監管定點醫療機構和定點藥店95萬傢，我國醫保基金監管工作任務量非常巨大。國傢醫保局介紹，通過政府監管和社會監督相結合，推進社會監督常態化，營造全社會共同參與的基金監管氛圍。
國傢醫保局副局長 顏清輝：2018年以來，僅國傢醫保局接到的各類舉報投訴線索就達到3.6萬餘件；全國根據線索核查，共追回資金約17億元；全國累計兌現舉報獎勵資金約703萬元。同時，我們註重典型案件的曝光，截至今年4月，全國累計曝光典型案例達到25.5萬例，傳遞瞭以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為的強烈信號，取得瞭很好的警示震懾作用。
落實主體責任 做到計費規范賬實相符
針對現實中面臨的突出難點問題，近日，國務院常務會議審議通過《關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，《意見》要求規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔。在昨天（6月9日）的發佈會上，國傢衛生健康委介紹瞭規范醫療服務行為和醫療機構的收費計費行為的有關情況。
國傢衛生健康委醫政司負責人 李大川：督促指導醫療機構落實主體責任，對醫療服務與收費標準的相符性進行定期核查，做到計費規范；對藥品耗材“進銷存”的相符性進行定期核查，做到賬實相符。我們建立全國監測體系，對醫療質量指標、臨床路徑應用情況、臨床合理用藥情況和重點監控藥品臨床使用情況等進行監測。我們把規范醫療服務行為納入醫療機構執業許可證定期校驗的內容，納入醫師定期考核內容，也納入大型醫院巡查，加強監督管理。同時，持續推進行業作風和醫德醫風建設，將加強醫保基金使用監管、整治欺詐騙保等納入糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點，依法依規嚴肅懲處違法違規行為。同時，突出重點，開展不合理醫療檢查專項治理、“民營醫院管理年”等專項行動，重點查處、集中整治醫療機構不合理使用醫保基金等行為。
智能審核 築牢醫保基金的“第一道防線”
技術賦能是強化醫保基金監管的一個重要方面，國傢醫保局表示，在2023年底前實現智能監管子系統覆蓋所有的統籌區，對全量的醫保結算數據開展全面智能審核，構建全流程監督管理的基金安全技術防線。
國傢醫保局醫療保障事業管理中心負責人 隆學文：醫保經辦機構每天每一筆結算都要應用智能審核和智能監控“兩庫”進行審核，發現疑點、查出問題。醫療機構可以通過智能監控，對醫務人員明顯違規的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規行為進行實時提醒。目前，越來越多定點醫院主動借助智能監控實現自查自糾，這樣減少瞭違規行為發生，最大限度減少被事後追責或者懲戒處罰。可以說，智能審核監控已經成為醫療機構安全規范使用醫保基金的“第一道防線”。
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