患兒反復發熱，阿奇 + 頭孢效果不佳，幸虧多問瞭一句……

病例分享

患儿男，11 岁，主因发热 10 天入院。

入院 10 天前出现反复发热，体温最高 39 ℃，病程中无咳喘，无呕吐、腹泻及腹痛，无关节及肌肉疼痛，无皮疹，无口腔溃疡，无乏力及盗汗，无体重减轻等，院外先后予阿奇霉素、头孢曲松治疗，发热无好转。

院外辅助检查：腹部彩超：脾脏弥漫性病变。腹部 CT：脾脏增大、脾内多发低密度小结节影。胸片：未见明显异常。

入院体格检查：全身皮肤未见皮疹及出血点，浅表可触及数个肿大淋巴结，最大约 2 cm × 2.5 cm，质中，活动度可，触痛阴性，肝肋下 2 cm，脾肋下 2 cm，质中，触痛阴性。心、肺、神经系统查体阴性。

相关检验及检查：肝酶：ALT：353 U/L↑，AST：425.5 U/L↑；血常规：WBC 5.28 × 10^₉/L，HGB 102 g/L，PLT 357 × 10^₉/L，CRP 27.29 mg/L↑，PCT 0.952 ng/mL↑；ESR：98 mm/h↑。腹部及胃肠道彩超：脾内多发片状低回声区。腹部增强 CT：脾脏体积增大，内见斑点状低密度影，增强后可见散在多发斑点状低密度影；双肾实质内见少许散在斑点状低密度影。

予抗感染及保肝治疗，肝酶降至正常，然仍有发热。患儿发热时间长，目前发热原因不明，常见病原体感染均为阴性，且抗感染治疗效差，故需注意特殊病原体感染及非感染性疾病。

家属携患儿上级医院就诊，随访得知，患儿外周血病原测序：汉氏巴尔通体阳性。追问病史有猫密切接触史，结合临床表现诊断猫抓病。静点阿奇霉素 + 口服利福平抗感染治疗 2 周治愈。

病例拓展

猫爪病（Cat Scratch Disease, CSD）是汉氏巴尔通体菌感染所致的自限性疾病。巴尔通体主要以哺乳动物为自然宿主, 并且大多数被认为是通过吸血节肢动物在动物之间以及动物和人类间传播[1-2], 可引起多种人兽共患传染病。

猫爪病常见症状[3-4、11]

临床表现多种多样, 严重程度主要取决于宿主的免疫状态。

典型表现为抓伤后 2～4 周内局部出现丘疹或水疱, 继而结痂。约 4 周后, 在抓伤部位的淋巴结引流区出现淋巴结单个或多个淋巴结肿大, 质地较硬伴压痛。受累淋巴结以颈、腋窝、腹股沟多见。

全身症状：可有发热、疲乏、肌肉及关节痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等症状。

有报道部分患者可出现不典型的临床表现如肝脾肿大、肝脏酶升高、癫痫样抽搐、进行性昏迷型、视神经视网膜炎、面神经瘫痪、胃肠炎、脊髓炎等, 提示患者免疫功能差。

检查[3、5、7]

1. 血常规无特殊

2. 血液、淋巴结及皮肤损害处可分离培养

3. 分子生物学检查，病变部位的 PCR 检测（具有高度敏感性和特异性）

4. 血清学方法：免疫荧光抗体检测、酶免疫学实验

5. 病理组织学检查

6. 宏基因组二代测序（mNGS）作为新一代测序技术不依赖于微生物培养，能快速、精确地找到病原体

本例患者经过多日实验室检查，均未找到致病菌，但 mNGS 在第二天即检出病原菌汉赛巴尔通体。目前认为 mNGS 的检出率和灵敏度高于传统病原体培养，检出时间也有明显优势。

诊断标准[6]

有与猫或狗密切接触史，可有或无明显的抓伤、舔或咬破皮肤史；

猫抓病皮肤抗原试验阳性；

其他原因引起淋巴结肿大的实验室检查均为阴性；

淋巴结活检存在革兰阴性、嗜银性杆菌及典型的猫型猫抓病组织病理特点。

具有其中 3 项指标者，即可诊断猫抓病。

淋巴结病理组织学活检属于有创检查，可能导致感染扩散，而且患者多为青少年，不能接受病理活检，给诊断增加了难度。

潜伏期长导致多数患者就诊时遗漏流行病学史，本例患者在入院时就未提及与猫接触病史，待 mNGS 检测出汉氏巴尔通体后追问病史才得知。

本病需与 EB 病毒感染、淋巴瘤、川崎病、布鲁菌病、弓形虫等疾病所致淋巴结肿大相鉴别。

治疗[3、8-10]

多数免疫正常且病情较轻患者多为自限性, 一般 2～4 月内自愈, 无需治疗；病情重、合并免疫功能低下或免疫缺陷病例宜及时、规范抗菌治疗。

巴尔通体为胞内菌，推荐使用胞内杀菌药物, 如四环素类的多西环素; 大环内酯类的阿奇霉素、红霉素; 安沙霉素类的利福平进行治疗。规范化抗菌治疗建议参见桑福德抗微生物治疗指南[9]。

此外，淋巴结肿大 1 年以上未见缩小者可考虑进行手术摘除。

总结

近年来发热待查，反复发热的患儿居多。根据此病例反应出相关问题：1、临床一线大夫应当详细询问病史；2. 对于家属及患儿来说，应尽早完善外周血病原体 NGS 检测明确病原体；虽此项目费用贵，但对于不明原因发热，临床诊断困难的建议完善此项目。

排版：别放筷子啊

题图：站酷海洛

参考资料（上下滑动查看）:

[1]Billeter SA, Levy MG, Chomel BB, et al.Vector transmission of Bartonella species with emphasis on the potential for tick transmission[J].Med Vet Entomol, 2008, 22 (1) :1-15.DOI:10.1111/j.1365-2915.2008.00713.

[2]栗冬梅, 刘起勇, 俞东征, 等.蚤、蜱中巴尔通体的分离培养及检测鉴定[J].中国人兽共患病杂志, 2005, 21 (12) :1052-1058.

[3]肖科,曹汴川,钟利,黄富礼,猫爪病15例的临床分析[J]，中国感染与化疗杂志，2020（02）：142-145.

[4]刘江,施柏年,徐炜.猫抓病26例临床分析[J].中国实用内科杂志,2004(01):46-47.

[5]杨小冉,刘起勇.猫抓病的实验室诊断研究进展[J].中国公共卫生,2007(03):367-369.

[6]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版社,2009:494.

[7]尹威,陈正.宏基因组二代测序诊断猫抓病1例[J].中国感染与化疗杂志,2023,23(01):94-96.

[8]宋秀平,栗冬梅,孙继民,等.巴尔通体对19种抗生素体外敏感性分析[J].疾病监测,2018,33(1):26-31.

[9]桑福德.抗微生物治疗指南[M].46版.北京:中国协和医科大学出版社.

[10]陈灏珠.实用内科学[M].14版.北京:人民卫生出版社,2013:478-480.

[11]夏娟,孙琪.猫抓病28例临床分析[J].浙江预防医学,2006(01):69-70.