最新心衰指南發佈！分類更新、「新四聯」使用註意

近日，国家心力衰竭指南 2023 正式发布，本文对指南要点内容进行梳理，供大家参考学习。

一

心衰的定义

心衰是一种复杂的临床综合征，包含：

（1）心脏结构和/或功能异常导致心室充盈（舒张功能）和/或射血能力（收缩功能）受损；

（2）产生相应的心衰相关的临床症状和/或体征；

（3）通常伴有利钠肽水平升高，和/或影像学检查提示心原性的肺部或全身性淤血，或血液动力学检查提示心室充盈压升高的客观证据。

二

心衰的分类

1、根据心衰发生的时间和速度分类：

2、根据患者初次评估时超声心动图检查的左心室射血分数（LVEF）水平：

三种基本类型：

此外，还有射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）、射血分数恢复的心力衰竭（HFrecEF）、射血分数下降的心力衰竭（HFdecEF）、改善的射血分数保留的心力衰竭（HFpimpEF）几种特殊类型，具体如下：

心衰分类

图源：参考文献

三

心衰的分期

根据心衰的发生发展过程可以分为 4 期：

A 期（心力衰竭风险期）：存在心力衰竭的危险因素，但从无心力衰竭症状和/或体征，无心脏结构和/或功能的异常，无反映心脏牵拉或 损伤的生物标志物异常。

例如：患者存在高血压、糖尿病、动脉粥样硬化性疾病、代谢综合征和肥胖、使用心脏毒 性药物、携带心肌病相关基因变异或阳性家族史。

B 期（心力衰竭前期）：现在或既往无心力衰竭的症状或体征，但是存在以下一项异常：

（1）心脏结构和/或功能异常：包括左心室或右心室收缩功能减低（射血分数降低或应变减低）或舒张功能障碍、 心室肥厚、心腔扩大、室壁运动异常及瓣膜性心脏病等；

（2）心腔内压力增加的证据：通过有创血液动力学测量或无创影像学检查 ( 如多普勒超声心动图检查 ) 提示心腔内 充盈压升高；

（3）存在危险因素的同时存在利钠肽或心肌肌钙蛋白水平升高，需除外导致上述生物标志物升高的其他诊断，如急性冠状动脉综合征、慢性肾脏病、肺栓塞或心肌心包炎。

C 期（症状性心力衰竭）：有心脏结构和/或功能异常，现在或既往有心力衰竭症状和/或体征。

D 期（晚期心力衰竭）：优化治疗后仍有影响日常生活的显著心力衰竭症状，并反复因心力衰竭住院。

四

心衰的评估和诊断

1、临床评估：包括病史、家族史（应开展包括至少 3 代亲属的家族史采集）和临床表现（主要为体循环淤血、肺循环淤血和/或心输出量降低 [低灌注] 引起的症状和体征）。

2、实验室检查：包括心脏生物标志物检测和基因检测。

3、无创性心脏影像学检查：

心电图：可用于心衰病因诊断及预后评价；

动态心电图（Holter）检查：协助诊断心律失常类型；

超声心动图检查：可用于心衰的诊断和鉴别诊断、心衰病情严重程度评估及预后判断、心衰的治疗效果评价；

肺部超声检查：有助于急性呼吸困难发作患者鉴别诊断，可用于评估病情严重程度及治疗效果；

X 线胸片检查：有助于心衰诊断和鉴别诊断及病情严重程度评估等；

心脏磁共振成像（CMR）检查：作为超声心动图检查的重要补充，协助诊断特定心衰病因，评估心肌纤维化特点及程度、协助心衰病因的诊断、危险分层及预后判断；

冠状动脉 CT 血管成像或造影检查：协助存在缺血性心脏病危险因素的心衰患者的病因诊断；

核医学检查：

心肌核素显像：评价拟行冠状动脉血运重建的缺血性心脏病合并心衰患者的心肌缺血和活性，指导冠状动脉血运重建策略；

⁹⁹Tc^m 标记的焦磷酸盐心脏显像：有助于诊断和鉴别诊断转甲状腺素蛋白型心脏淀粉样变。

4、有创性检查及血液动力学监测：

心内膜心肌活检（EMB）：经规范治疗仍快速进展的心衰或心室功能不全恶化，伴或伴有恶性心律失常和/或心脏传导阻滞，其他无创性影像学检查评估不能明确诊断时，有助于特定心衰病因的诊断）；

有创性血液动力学监测：主要用于血液动力学状态不稳定，病情严重并且治疗效果不理想的心衰患者或计划行心脏移植或机械循环支持（MCS）的晚期心衰患者。

5、其他：包括远程监测评估、6 分钟步行试验（6MWT）、心肺运动试验（CPET）、生活质量评估和容量状态评估。

诊断流程

图源：参考文献

五

慢性心衰的治疗

指南根据慢性心衰的分类进行了治疗上的细分，治疗流程如下：

治疗流程

图源：参考文献

1、HFrEF

（1）药物治疗

HFrEF 的治疗药物包括利尿剂、肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂 [ACEI]、血管紧张素 II 受体拮抗剂 [ARB] 和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 [ARNI] ）、β 受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）、窦房结起搏电流通道抑制剂伊伐布雷定、口服洋地黄类药物地高辛、口服可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂维立西呱。

* 「新四联」药物

在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，尽早、小剂量、同时启动「新四联」药物；

如不能耐受同时启动，可根据患者个体情况和药物特点个体化选择 1～2 种药物先启动，然后根据患者耐受情况，在 4～6 周内序贯启动「新四联」药物；

启动「新四联」药物治疗后，应根据血压、心率等生命体征及肾功能、血钾等指标，评估患者的耐受性，滴定剂量至靶剂量或最大耐受剂量。

HFrEF 药物治疗推荐

图源：参考文献

（2）心血管植入型电子器械治疗：包括埋藏式心脏转复除颤器（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）及心肌收缩力调节器（CCM）等。

2、HFmrEF

HFmrEF 的治疗药物包括 SGLT2i、利尿剂、ACEI 或 ARB 或 ARNI、β 受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂等。

HFmrEF 药物治疗推荐

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3、HFpEF

HFpEF 的治疗药物包括 SGLT2i、利尿剂、ACEI 或 ARB 或 ARNI、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等。

HFpEF 药物治疗推荐

图源：参考文献

4、HFimpEF 和 HFrecEF

（1）即使无心力衰竭症状，推荐继续接受改善疾病预后的指南指导的药物治疗（「新四联」药物）；

（2）应避免大量饮水、过度输液、酗酒（尤其是酒精性心肌病患者）等诱因，以防心衰复发；

（3）围生期心肌病女性即使 LVEF 恢复正常，也应避免再次妊娠。

策划 | 阿澈