本文作者：Origami
DRG，正在與醫生的工資掛鉤。
浙江一位眼科醫生潘澹（化名）表示，自己所在的醫院有雙重績效考核，耗材占比是一個，醫保超支是一個。
盡管醫院對一些高耗材、代表高精尖技術方向的手術采取豁免措施，減輕瞭科室的壓力，但考核的結果有時依舊不樂觀：「比如說醫院做眼球摘除耗材成本是四千五，但是 DRG 耗材會控制在一千五，超出的這部分錢就扣到醫療組。最後算到醫生手上，一臺手術提成還比不過醫保超支扣除的費用。」
有醫生自嘲，手術做得多，但是 DRG 沒貫徹落實好，有時就像「貸款上班」。而對很多基層醫院來說，開設 DRG 培訓會已經逐漸變成一股新風潮。
忙活一個月，不知道錢扣哪瞭
DRG（Diagnosis related groups）已經不是一個陌生的字眼瞭。按照國傢醫保局制定的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》，2025 年底，DRG/DIP 支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。
在 DRG 的落地工作中，為瞭便於精細化管理的探索，很多醫院逐漸將 DRG 與醫生個人的績效管理建立瞭主要聯系。
在實際操作中，為瞭確保醫院的「醫保結餘」更高，有些醫院會在不同程度上或明示或暗示地提出「每一個疾病分組都不允許醫保虧損」的績效目標。這樣的背景下，即便是跟 DRG 已經打瞭好幾年交道的醫生，也不得不在臨床工作以外的「會計」活上如履薄冰。
周琳（化名）是廣東的一位泌尿外科醫生，他對 DRG 規則的疑惑在於：明明自己完整填寫瞭主要診斷和主要手術，為什麼醫保結算還是超額？
「印象最深的是輸尿管結石手術。因為一次手術中做瞭多項子手術，我通常會填寫兩個名稱，一個是輸尿管結石手術，另一個是輸尿管支架置入術，結果最後發現手術全部歸到支架置入術分組，照這樣算，醫保支付標準低於醫療成本，虧損落到瞭科室頭上。」
現在周琳才知道緣由：DRG 分組所需數據主要來源於病案首頁。醫生的臨床診斷和手術操作需要轉換成標準的 ICD 編碼，才能精確地進行醫保結算。否則，首頁填寫不規范導致的超支費用將會醫院自行承擔，最後可能落到科室甚至是醫生身上。
「為瞭不讓它匹配出錯，現在我就直接少填寫一個術式，讓他能夠匹配到高分組去。」
DRG 診斷編碼的關鍵傳遞環節與結算流程 圖源：參考文獻 1
在一些特殊的科室和季節，根據 DRG 算賬的工作變得尤為突出。
長沙市某三甲醫院產科 ICU 的秦沁源醫生（化名）表示，「目前實行的病種計費多統計一種主病種，對於有並發癥和復雜病史的患者其實並不友好；患者那邊報銷依舊正常，但溢出的價值需要科室人員自己支付。」
產科 ICU 收治的往往都是大齡產婦或一些有基礎病的高危產婦，病情復雜處理手段也不單隻是分娩手術這一項。盡管一些病種有年底申訴制度，相應地方也會組織定點醫院年度居民和職工醫保總控年終決算申訴，「但實際上，醫院的績效是一月一結，年底申訴並不能挽回醫生的績效損失。」
「目前就是收一個科室賠一個，說實話很打擊工作的積極性，就連主任也說，再這麼虧損下去，一點績效獎金也發不出來瞭，以往能收的患者現在甚至會建議她去其他醫院。」
遼寧省某三甲醫院兒科醫生宋小敏表示，今年冬天學生兒童群體因為流感、支原體肺炎等傳染病入院的人數激增，有時還會出現反復感染入院或者出現合並多種致病源感染的患兒。
在不堪重負的診療壓力下，宋小敏科室依舊需要把一部分精力放在 DRG 的運算環節。「在 DRG 系統裡面，我們的歷史實際醫療費用和 CMI 指數都偏低，患兒反復入院一次，我們的結算賬面就要虧一次。有些患兒再被感染後的結算，更是一筆糊塗賬。」
為此，宋小敏的科室主任找上級反映，認為特殊期間需要 ICD 編碼專傢下到科室一線，做支持指導。隻不過，目前的形勢依舊隻是及時止損。
「有的時候想想，自己忙活一個月還要扣掉很多錢，積極性還是挺受影響的。」宋小敏說忙完這一陣子，自己打算去主動申請去參加隔壁醫院組織的 DRG 培訓：「至少得知道自己的錢是咋扣的，心裡能舒坦點。」
DRG 培訓的風，已經吹進醫院
山東省某市醫保局工作人員孫涵（化名）回憶，從去年上半年開始，DRG 的落地工作已經基本覆蓋到該市縣裡幾乎所有的三級及以上醫院。如何讓一線醫護徹底理解 DRG 模式，成為今年甚至明年工作的一個巨大目標。
孫涵表示，根據調研結果看，和省會的大醫院相比，地方或是縣域醫院對於 DRG 改革的接受環境是比較復雜的。「一方面是很多基層的管理方式都是向上級醫院學習的，新的 DRG 模式也需要一段時間進行學習；另一方面，很多基層醫院都有慢性病患者和老年患者占比大的問題，這樣的醫院在迎接 DRG 落地的過程中就比大醫院困難很多。」
孫涵目前的工作重點就是對外負責 DRG 付費專項培訓會的事宜。有的時候，她會作為醫保局的支持下到縣級醫院對醫生進行培訓，但更多的時候，她會負責進行 PPT 和演講稿的制作。
基層醫院 DRG 培訓，已逐漸成為主流
圖源：互聯網搜索 DRG 相關截圖
在基層醫生內部，對於 DRG 付費專項培訓會的態度也頗有些五味雜陳。
劉瑞紅（化名）來自山東某縣級醫院心內科，所在醫院已經舉行兩次 DRG 付費專項培訓會，她自己覺得還是比較滿意的。「第一次是邀請瞭上級市醫院的醫保科專傢進行宣講，第二次是在試行一段時間後，根據結果邀請瞭省裡的醫保專傢進行更加細化的座談會。」
劉瑞紅在會議上會主動發言，代表自己的科室同事們反映「心內科合並癥用藥申報不清晰」的問題。而院裡領導也表示，會單獨針對各個科室的問題召開專門解決會議。
安徽省某縣級醫院的骨科醫生王永治（化名）存在不同觀點。他認為，自己醫院進行的 DRG 培訓會可以解決一線醫生的認知問題，但他對一些講課專傢的解決臨床問題能力存在一些憂慮。
王永治曾在培訓會上發問：「目前鎮痛泵的藥占比較高，但不使用鎮痛泵可能會影響患者的滿意度。請問針對術後鎮痛，有哪些在 DRG 系統下比較好的經驗嗎？」但專傢的回復卻讓王永治感到疑惑：「他好像根本不知道鎮痛泵是什麼，也不清楚其他的術後鎮痛方式。」
王永治覺得，臨床需要的是既懂臨床又懂 DRG 的專傢，而不是一些照本宣科隻會念 PPT 的專傢。
專傢：績效掛鉤可以是早期激勵舉措，但不應作為長期管理行為
首屆中國醫院績效大會上，吉林大學白求恩第一醫院黨委副書記於傢傲針對 DRG 與績效掛提出瞭相關思考：「指標是宏觀的，不是個體的，而醫生面對的是個體的患者，不能用宏觀去衡量。」
於傢傲提到，「為瞭不受制於 DRG 或其他考核，管理者也可以把內科定位為研究型學科，不再接收普通患者，而是承接大型研究性項目，獲得經費收入。」[2]
回到醫生這一側，為瞭應對科室虧損以及醫生「貼錢上班」的現狀，一傢醫院醫生劉米米（化名）表示，自己所在科室會固定一位主治醫師做「DRG 會計測算」的活兒，有時候遇到虧損嚴重的情況，會根據醫保要求在診斷、副診斷上進行優化，讓報銷范圍變得「合理」。
對此，雲南省某市醫保局副局長沈孤鴻（化名）表示，測算醫保支付制度的科學性，不應隻考慮兩方，和監管同樣重要的，是加強一線醫護薪酬新體系建設。
醫療分析師、公共衛生博士胡亦珍（化名）同樣認為，基層醫院進行 DRG 模式改革時重點應該放在對於「付費」行為的監管以及精準化管理上。
「在早期，對於醫生績效的考核可以作為促進醫生適應改變適應新環境的階段性舉措，但是作為長期的管理行為，可能會打擊醫生的積極性。」胡博士同樣認為，經過一系列調整之後，或許可以試行將醫生收入與整個支付體系完全脫鉤。
畢竟，好的工資制度是用來體現醫生人力資本價值的，而不應隻是一種管理工具。
文中 潘澹、周琳、秦沁源、孫涵、劉瑞紅、王永治、劉米米、沈孤鴻、胡亦珍 均系化名
監制：carollero
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