吃瞭 25 年的瑞金自制藥買不到瞭，傢屬發文求助，是怎麼回事？

本文作者：小來

吃瞭 25 年的藥買不到瞭，該怎麼辦？

近日，有網友在上海人民建議征集平臺留言，其母親因腎小管酸中毒引起的低鉀癥，每日服用瑞金自制藥「枸櫞酸 2 號」治療 25 年，現在卻面臨斷藥的情況。網友認為，在沒有其它替代藥的前提下，醫院盡快恢復該藥的供應，因為病人一天都離不開它，嚴重的會癱在床上，甚至有生命危險。

網友留言截圖

「枸櫞酸 2 號」是什麼藥？

據「上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院」微信公眾號介紹，該院腎臟內科在國內首次自主研制出枸櫞酸合劑的 I 號方、II 號方、III 號方，救治瞭國內首例腎小管酸中毒患者，由瑞金醫院制劑室進行配比和制作。

圖源：參考資料 1

腎小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）是指由於腎小管酸排泄或碳酸氫根離子重吸收障礙，導致腎臟不能維持正常的酸堿平衡而發生的一種疾病。[2]根據發病部位和功能障礙特點，腎小管酸中毒可分為 4 種類型。臨床上主要表現為高血氯性代謝性酸中毒、電解質紊亂、骨病等。患者的預後由於病因不同而有所差異，部分患者可能需要終身用藥。[3]

《中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專傢共識》指出，對於腎小管酸中毒的低鉀血癥，因多伴有高血氯性酸中毒，應避免使用氯化鉀。口服補鉀應使用枸櫞酸鉀，根據血鉀情況選擇不同的枸櫞酸合劑配方。

在國傢藥品監督管理局平臺上，可以查詢到眾多名為「枸櫞酸鉀顆粒」的產品。

圖源：國傢藥品監督管理局平臺

而「枸櫞酸合劑」幾乎都是各傢醫院的院內制劑。據瑞金醫院官網公示的藥品查詢顯示，其自制的枸櫞酸合劑共有三種，包括不同含量的枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸。

圖源：參考資料 4

因其用藥方便、見效快等特點，時至 2022 年，在瑞金醫院門診，常有全國各地的患者來要枸櫞酸合劑。[5]有患者傢屬表示：「那藥我婆婆應該吃過，治腎小管酸中毒的。以前是很大一包藥粉，給你一個壺，回傢自己按粉水的配比沖兌，兌一壺可以喝好久。」

這次斷貨，對患者有什麼影響？

在互聯網問診平臺公開的診療回復裡可以看到，2022 年 5 月，就曾有患者向上海瑞金醫院腎內科醫生尋求枸櫞酸合劑的替代藥方案。

圖源網絡

對此，上海瑞金醫院腎內科王偉銘主任醫師在診療平臺的回復是：「沒有替代枸櫞酸鉀三號方和二號方的藥物。我聯系我們醫院的制劑科，醫院因為原料斷貨，枸櫞酸合劑 2 號和 3 號方不能生產，你可以到其它醫院看看是否有類似的枸櫞酸合劑。」在患者提出想用 1 號方和枸櫞酸鉀顆粒自行配制後，王偉銘主任醫師回復：「可以試試，使用後即檢測血鉀水平。」

在臨床上，腎小管酸中毒的治療一般可分為病因治療和對癥治療兩步。首先，對於有明確致病因素的，應針對原發病進行積極有效的治療，並祛除誘發加重因素，如禁用磺胺類、腎毒性藥物。[2]

蘇州大學附屬第一醫院腎內科徐德宇副主任醫師表示，除瞭針對病因的治療之外，腎小管酸中毒的對癥處理重點在三個方面：

（1）糾正低鉀血癥：口服補鉀應使用枸櫞酸鉀，不建議使用氯化鉀，嚴重低鉀血癥可靜脈補鉀。需要說明的是 Ⅳ 型腎小管酸中毒會出現高鉀血癥，無需也不應該補鉀；

（2）糾正酸中毒：推薦使用枸櫞酸合劑（含枸櫞酸、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉）糾正酸中毒，也可使用口服碳酸氫鈉片劑糾正代謝性酸中毒，酸中毒嚴重時可靜脈滴註碳酸氫鈉；

（3）防治腎結石、腎鈣化及骨病：服枸櫞酸合劑後，鈣在尿液中的溶解度增加，尿鈣將主要以可溶性的枸櫞酸鈣排出，可預防腎結石及腎鈣化。低磷血癥者可以使用中性磷酸鹽合劑。對有骨病而無腎鈣化的病人，可謹慎試用鈣劑與骨化三醇治療。

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枸櫞酸合劑可以有效同時針對這幾個方面進行幹預，還可以根據患者具體的特點調整合劑裡不同成分的比例，以達到個體化治療的目的。在蘇州大學附屬第一醫院，患者也能購買到醫院自制的枸櫞酸鉀口服溶液。「但需要明確的是，院內制劑暫時的斷供不是『天塌下來瞭』，可以針對不同情況采取其他的辦法。」徐德宇說。

北京市垂楊柳醫院腎內科主任餘永武表示，腎小管酸中毒的首選藥物是枸櫞酸合劑，但其用藥面較窄、腎小管酸中毒患者基數並不大，並非每傢醫院都有自制的枸櫞酸合劑，對癥開具藥物即可。比如，補堿使用碳酸氫鈉片等藥物，補鉀使用枸櫞酸鉀藥物，嚴重小管酸中毒可以靜脈使用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒同時補充血鉀。

「沒有必要過度擔心（自制藥斷供），有相對的替代方案。」餘永武表示，「隻是監測的頻率可能得加快一點，因為有時候口服不夠，還需要靜脈糾正，但靜脈補鉀不能過於頻繁，要註意會增加血氯水平。」

針對網友尋求「枸櫞酸 2 號」的留言，9 月 18 日，瑞金醫院回復稱，制劑室已於 2020 年拆遷，導致臨床出現暫時斷藥的情況，未來將在瑞金北部院區重建，醫院已致電患者傢屬溝通，患者表示理解。

醫院回復截圖

致謝：本文經 北京市垂楊柳醫院腎內科 餘永武主任醫師、蘇州大學附屬第一醫院腎內科 徐德宇副主任醫師 專業審核

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