左氧氟沙星靜滴 5 天後患者突發室速！隻因忽略瞭這個關鍵細節

數月前曾去基層醫院參觀交流，發現有腎功能不全患者抗生素仍使用「常規劑量」，此是否合理？請先看兩個病例：

病例 1

73 歲男性，因發熱、咳嗽伴胸悶 3 天入院，原有冠心病、高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全史，入院診斷：冠心病、心力衰竭、房顫、心功能 III 級，肺炎、I 型呼吸衰竭。

入院查血肌酐 137 μmmol/L。

予左氧氟沙星 0.5 iv gtt qd 抗感染治療。

治療期間查心電圖示 QT 間期延長，未予重視。

左氧治療第 5 天患者出現尖端扭轉性室速，予利多卡因等搶救治療後好轉，停用左氧後未再發生尖端扭轉性室速等惡性心律失常。

病例 2

80 歲女性，因咳嗽、咳痰 1 周入院。入院診斷：肺部感染、冠心病。

入院查血肌酐 203 μmmol/L。

予頭孢吡肟 2.0 iv gtt q12 h 治療後 5 天出現嗜睡、呼之不應伴大小便失禁。急查頭顱 CT 未見明顯異常。停用頭孢吡肟後第 2 天神志漸好轉。

分析：

以上兩個案例，住院期間出現不良事件，主要原因是：對腎功能不全及老年患者未根據肌酐清除率調整劑量。

腎功能減退可使抗生素的排泄率降低，使用常規或較大劑量抗菌藥物後易在體內蓄積，導致血藥濃度較高，從而易誘發抗生素的不良反應。

病例 1：老年患者合並腎功能不全，0.5 qd 導致左氧蓄積，左氧的心臟電生理毒性被放大，出現 QT 間期延長與尖端扭轉性室速，有向室顫發展的傾向。

病例 2：同樣是老年患者合並腎功能不全，頭孢吡肟常規劑量導致血藥濃度異常升高，大量藥物透過血腦屏障，最終導致抗生素腦病。

01

主要經腎臟代謝的抗生素有哪些？

大部分抗生素經腎臟從尿液排泄，其次經膽汁從糞便排泄。

主要經腎臟代謝的抗生素有：絕大多數 β-內酰胺類（包括青黴素類、頭孢類與碳青酶烯類等）、氨基糖苷類（如阿米卡星、奈替米星等）、喹諾酮類（環丙沙星、左氧氟沙星等，但莫西沙星除外）、萬古黴素、SMZ、無環鳥苷、奧司他韋、奈瑪特韋/利托那韋等。

所以對於經腎臟代謝的抗生素，腎功能不全或老年人使用前應查閱藥品說明書，根據肌酐清除率調整用藥劑量，以防藥物蓄積誘發不良反應。

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哪些抗生素在腎功能不全時無需調整劑量？

主要經肝臟代謝的抗生素在腎功能不全時一般來說無需調整劑量，可使用常規劑量，如：

頭孢哌酮（目前臨床使用較多的是頭孢哌酮/舒巴坦，腎功能不全時仍需調整劑量）、頭孢曲松（在體內不被分解，僅被腸道內菌群轉變無活性的代謝產物）、莫西沙星、大環內酯類（包括阿奇黴素等）、克林黴素、甲硝唑、利奈唑胺、伊曲康唑、卡泊芬凈、伏立康唑（靜脈制劑含有賦形劑磺丁倍他環糊精鈉，肌酐清除率 < 50>

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如何計算肌酐清除率（CrCl）？

根據 Cockcroft-Gault 公式 ^[1]：

男性：肌酐清除率 =（140-年齡）× 體重/（0.818 × 肌酐（μmmol/L））

女性：按以上結果 × 0.85

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實戰：如何查閱說明書？

病例 1：患者的 CrCl =（140-73）× 50/0.818/137 = 29.9 mL/min。

打開手機「用藥助手 APP」，找到左氧說明書，可見當 CrCl 在 20~49 mL/min 時，推薦首劑 500 mg，此後 250 mg qd，由此可見此患者用量過大，是導致嚴重心律失常的主要原因（如下表）。

病例 2：患者的 CrCl =（140-80）× 50/0.818/203 × 0.85 = 15.3 mL/min。

打開「用藥助手 APP」，找到頭孢吡肟說明書，可見當 CrCl 在11~29 mL/min時，若原計劃 2 g q12h，則推薦 1 g qd，此患者用量過大，是導致藥物蓄積而出現抗生素腦病的主要原因（如下表）。

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其他註意事項？

臨床上不合理使用抗生素並不少見，病例 1 患者，抗感染選擇頭孢類可能更為合理，喹諾酮類存在中樞神經毒性、心臟毒性等不良反應風險，喹諾酮類較頭孢類的主要優勢是可覆蓋不典型病原體，但老年患者肺炎支原體肺炎少見，軍團菌肺炎一般表現為重癥肺炎，此例不符，選擇喹諾酮類似無必要，建議酌情規避。

減少抗生素的不合理使用，也就減少瞭抗生素的附加損害，沒有使用就沒有傷害。

建議腎功能不全時抗生素劑量選擇首先查閱藥品說明書，根據肌酐清除率調整劑量。但也有一些特殊情況，例如利奈唑胺雖然理論上經肝臟代謝為主，說明書也認為腎功能不全時無需調整劑量，但是目前有研究發現，利奈唑胺在腎功能不全時血藥濃度過高較為常見，易導致血小板減少的不良反應。

國內有專傢共識 ^[2]建議腎功能不全（非血透）患者，利奈唑胺推薦劑量為 300 mg q12 h（常規劑量為 600 mg q12 h），推薦進行血藥濃度監測，推薦目標谷濃度為 2~7 mg/L，以達到最佳有效性與最小血液毒性。

所以腎功能不全時抗生素劑量選擇仍建議一藥一查（說明書），並學習最新的指南共識，與時共進。

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總結

1. 臨床治療中應嚴格掌握抗生素的適應證；

2. 抗菌藥物治療除關註抗菌效應外，還應密切關註其不良反應，一旦發生可能危及生命；

3. 腎功能不全者與老年患者，應根據肌酐清除率調整劑量與用藥間隔；

4. 有條件者可進行血藥濃度監測，根據血藥濃度進一步調整劑量；

5. 密切監測病情變化，盡早識別藥物不良反應，立即停藥並給予適當治療。

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