鄧寧-克魯格效應（Dunning-Kruger effect），一個晦澀的詞。
這個詞，指的是「差勁的人常常高估自己的水平，而厲害的人往往低估自己的能力」。
老子的《道德經》裡也有句意思相近的話：知不知，尚矣；不知知，病也。
鄧寧-克魯格效應曲線，橫坐標為能力值，縱坐標為自信程度
圖片來源：維基百科
這個曲線的第一個峰值，是「愚蠢之山」的頂點。處在那個位置的人，會因為略懂皮毛而沾沾自喜，甚至認為自己無所不能。
我剛通過執醫考試的時候，就正好處在那個位置。
01.
那是五年前，我早已褪去瞭本科時初上臨床的青澀，一些科室的日常事務也能處理得信手拈來，加上剛拿到「紅本」的力量加成，難免有點飄飄然。
我正在急診輪轉，中午盤算著吃點啥，救護車的警笛聲打破瞭短暫的安靜。
擔架車推進來的，是一名四十多歲的女性，神志不清，意識模糊。
面罩吸氧，但監護儀顯示氧飽和度隻有 46%，嘴唇和甲床，都有明顯發紺。隨車醫生匯報，病人的格拉斯哥昏迷指數隻有 7 分。
我火速排除禁忌癥，協助主任給患者氣管插管，一方面防止誤吸，另一方面改善低氧血癥。
可局面並沒有好轉。插管後，患者的氧飽還是上不去。
急問病史，患者丈夫告訴我們她有 10 年的抑鬱癥病史。這一次，是因為丈夫落東西，中午回瞭趟傢，到傢卻發現妻子已經意識不清，床旁放著幾個拆開的藥物包裝紙盒。
患者的丈夫是個工人，學歷不高，也認不全盒子上的字。於是他便叫瞭 120，同時帶著空的包裝盒上醫院來瞭。
全都是 5mg/片的奧氮平片。
我們根據盒子估計瞭一下藥片的數量，大概有六十片。主任吩咐我給患者抽個血氣，同時他去準備洗胃的工具。
02.
我以最快速度一針進去，可接下來的結果卻讓我倒吸一口涼氣。
抽出的動脈血不是鮮紅色，而是巧克力色！我連忙讓護士去告訴主任。
因為第二代抗精神病藥中毒，導致呼吸抑制和意識模糊，倒是可以說得通。但氣管插管後仍無反應，再加上巧克力色的血液，讓我有些摸不著頭腦。
主任看瞭一眼，似乎並不感到意外，再加上床旁 X 光顯示肺部並無明顯異常，便讓我先備好亞甲藍。
「高鐵血紅蛋白血癥！」我暗暗點頭。
盡管在我的印象裡，奧氮平中毒並不會引起這樣的癥狀，但我還是按照主任說的去做瞭。
奧氮平作用機制
圖源：UpToDate 截圖
「患者的消化功能很好，洗胃並沒有洗出什麼東西。」主任苦笑著。
這時候，血氣報告也出來瞭：pH 7.44, pO2 - 269, pCO2 - 28.3, BE - 4.1, sHCO3 - 21.9, 高鐵血紅蛋白 - 51.7%
確實是高鐵血紅蛋白血癥。
由於預先備好瞭藥物，接下來的對因治療顯得有條不紊。根據體重，靜脈註射 100mg 的亞甲藍。
再加上別的對癥治療，患者的癥狀開始有所好轉。
03.
忙活完這些後，主任讓我先去吃飯瞭。
由於已經過瞭飯點，我隻好去便利店買瞭兩盒盒飯，一盒給自己，一盒給主任。
回來的時候，我又去瞄瞭一眼監測儀，血氧已經上升瞭不少瞭，看來治療有效。血壓、心率也都算穩定，看來也沒出現與奧氮平過量相關的心血管系統癥狀，我長舒一口氣。
我和主任吃著盒飯，開始討論病因。
「主任，奧氮平過量應該是不會引起這樣的癥狀的吧。」
「嗯，所以患者在吞下奧氮平的時候，可能還吞下瞭別的東西。」
「確實，患者這個年紀才第一次出現這樣的癥狀，是應該排除掉遺傳性高鐵血紅蛋白血癥。」剛剛在回來的路上我又仔細地看過相關資料，回答起來可謂是信手拈來：「她是傢庭主婦，由於接觸苯胺而引起的職業病，也是不大可能。最大的可能，還是誤服瞭別的藥。」
「沒錯，最可能的應該還是亞硝酸鹽。每年誤食工業鹽的新聞還是有在新聞上出現的。」主任接過話茬。「除此之外，局麻藥和氨苯砜也可能引起。」
「噢噢，氨苯砜，我們感染科的老藥瞭。」碰到老熟人，我心裡繃著的弦松開瞭一些。
「小林，既然你對這些藥物都挺熟悉的，那你就去再仔細詢問一下病史吧，看看患者是不是接觸或服用瞭其他東西，從而導致瞭高鐵血紅蛋白血癥。」
我點點頭，三下五除二扒完瞭飯菜，稍作準備，便去問病史瞭。
04.
由於之前搶救花瞭不少時間，現在已快兩點。
我第二次抽血送檢血氣，能明顯看到，動脈血比上次紅瞭很多。患者的精神狀態比之前好瞭很多，但還是沒法清楚地回答我的問題。
我心裡覺得，還是亞硝酸鹽的可能性最大。
把丈夫喊過來，我問瞭他傢裡最近有沒有買瞭新的鹽，最近有沒有吃過多的醃制食品，最近有沒有吃腐敗的蔬菜。
丈夫對第一個問題的答案不太清楚，但問到後面兩個問題，答案都「肯定沒有」。
看來，亞硝酸鹽這一選項還是不能排除。
圖源：圖蟲創意
我突然想像《豪斯醫生》裡那樣去他傢「拜訪」——當然，這是不可能的。所以，如果排除瞭其他可能，還是要考慮亞硝酸鹽。
接下來我問瞭局麻藥。
由於患者實在沒有辦法接觸到這類藥物，簡單地詢問後，我便排除瞭。
最後問的是我們感染科熟悉的陌生人——氨苯砜。熟悉是因為它在我們教科書裡多次出現，陌生是因為現在用得真的很少。
我打起十二分精神，按照我記憶裡的適應癥一個個往下問。
首先是麻風——無論是結核樣型，還是瘤型，都要用到氨苯砜。不過麻風現在已經很少見瞭，如果患者是因為治療麻風而獲得瞭氨苯砜，肯定會有很明確的記錄。
然後是艾滋病患者卡氏肺囊蟲病的防治——在國內，氨苯砜是治療的三線用藥，預防的二線用藥，所以也用得不多。
我委婉地問瞭丈夫，丈夫堅決地否認瞭。因為他從沒看到過妻子在傢裡吃除瞭奧氮平以外的藥。
我還是不大信服，說服瞭丈夫也去做術前四項，然後讓他把傢裡妻子的所有藥盒都帶來。
05.
晚查房前，夫妻倆的術前四項結果都出來瞭。
全都是陰性。
丈夫拿回來的藥盒確實也沒提供額外的信息，看來還是亞硝酸鹽中毒的可能性最大。
我把我的結論告訴瞭主任——獲得性高鐵血紅蛋白血癥（亞硝酸鹽中毒）。
我和主任走到這位患者的床旁。這時候，患者神智已經比較清楚瞭，但是由於有自殺傾向，並不願開口說話。
看患者的狀態還算較好，我們簡單查體後便打算離開。
就在我們打算起身之時，患者的丈夫跟瞭上來，拉住瞭主任身後的我：「大夫，之前一直忙著，我訂飯的事情忘記和您說瞭。」
因為丈夫拿回來的藥盒沒提供額外的信息，我表現地有點不耐煩。
圖源：圖蟲創意
「不是，我對有種成分過敏，要訂特殊的餐。」患者丈夫邊說變打開手機相冊，翻出來一張照片，上面拍的是一張字條：「喏，就是這個。」
「無麩質飲食。」
我隱隱感覺主任用餘光瞟瞭我一眼，我猜測是因為我剛剛對患者傢屬的態度不太好。
接下來，主任笑著說：「好的，我們一會兒和膳食科說。」說罷，便和我先回辦公室。
進瞭辦公室後，主任關上門，馬上川劇變臉，皺著眉對我說：「小林，你確定問氨苯砜的用藥史問仔細瞭嗎？」
我點點頭，自信地說：「都問瞭，麻風和卡肺的病史都沒有。」
「那你還知不知道，氨苯砜不僅僅是你們感染科的藥物？」
06.
「啊？」我很困惑。
「皰疹樣皮炎、膿皰性皮膚病、類天皰瘡……還有其他的一些皮膚病，都會用到氨苯砜的。」主任有點失望。
主任見我尬住，繼續補充：「剛剛那個患者傢屬應該是乳糜瀉，而乳糜瀉的病人常有皰疹樣皮炎。」
我腦子有點沒跟上，隻能連連點頭。
主任拍瞭拍我的肩膀：「小林啊，知識掌握不徹底，就是徹底沒掌握。一定要多多學習。」
我繼續點頭，感覺自己鬧瞭個笑話。
和主任再次回到病房，主任一番仔細地詢問，我們才明確患者丈夫確實是皰疹樣皮炎患者。而他也確實因為這病，在吃一種藥。
我們隻好讓他再回傢一趟，去取他的藥瓶。
丈夫回到傢中，給我們拍瞭張照，在他櫃子裡屯著三瓶沒開封的藥，有一瓶不知道什麼時候被打開瞭，裡面的藥少瞭半瓶，而瓶子上標簽印著的，正是「氨苯砜」。（作者註：因為氨苯砜已經停產，所以患者一般都會多屯一些以備不時之需。）
而那張照片，成瞭我現在的手機桌面，一直提醒著我：學無止境，保持謙遜。
本文由真實病例改編[1]，首發於 2021 年 12 月 24 日。
致謝：本文經 浙江大學浙江省第一醫院感染病科 主任醫師 鄭臨、海南醫學院附屬儋州市人民醫院感染科 副主任醫師 王生成 專業審核
【註】
浙江大學浙江省第一醫院感染病科 主任醫師 鄭臨 審核意見：
從神志不清——紫紺——血氧飽和度下降——插管不能糾正的低氧血癥——血氣發現高鐵血紅蛋白升高——對癥治療，這無疑是一個診斷明確、搶救及時、治療效果顯著的成功病例。
醫療團隊鍥而不舍的追問病史，分析病情，最終找出瞭疾病的元兇——氨苯砜。臨床醫生有時就是福爾摩斯，從一個又一個為什麼中提升自己、積累經驗、不斷進步的。
感謝作者提供的病例，讓大傢認識瞭高鐵血紅蛋白血癥。
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