王永剛教授：中國偏頭痛指南亮點解讀，臨床診治經驗分享

本次天壇會期間，丁香園特別欄目「丁香大咖時間」特邀指南主要編寫者，來自首都醫科大學附屬北京天壇醫院頭痛科的王永剛教授，就指南亮點及臨床偏頭痛診治過程中的常見問題進行采訪。

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指南亮點及對臨床實踐的影響

Q1：作為中華醫學會第一版中國原發性頭痛指南的編寫者，請您談談該指南最大的亮點是什麼？這將對我們的臨床實踐帶來哪些改變？

王永剛教授：

中華神經科雜志於今年 6 月發表瞭以中華醫學會神經病學分會頭痛協作組為主體的第一版原發性頭痛的指南，與以往的中華神經科雜志指南稍有不同，我們將 3 個原發性頭痛的診療指南發表在同一期雜志，同時還增加瞭評述。

新一版指南的獨特之處在於，我們按照臨床實驗開展的多少、臨床實驗質量的高低，進行證據等級的評價；在推薦級別上，我們也考慮到藥物的可獲得性以及藥物的藥物經濟學性價比以及結合到中國的實際情況，進行瞭一些推薦級別的考量。

另外對於在原發性頭痛診療中出現的，比如含有嗎啡類藥物，巴比妥類藥物，或者能夠誘發藥物過度使用的止痛藥，臨床醫生是要避免使用的；同時對於一些沒有臨床證據手術類的治療，指南也不建議開展。總之過多、過度或者是不必要，或者沒有循證學依據的診療對患者會造成更多的痛苦。

該指南對於國內的頭痛診療現狀以及臨床醫生所關註的問題都做瞭簡要的介紹，將為全國神經內科同道帶來可供學習和參考的頭痛診療規范。這版指南來源於我們中國的臨床實踐情況，同時它也必將會讓中國更多的醫生和患者受益。

從今年開始，中華醫學會神經病學分會頭痛協作組將會在全國各個省市展開新一版指南的巡講。通過指南的巡講，讓更多的醫生從自己的腦海深處認識到原發性頭痛對於患者的折磨，才能更好的幫助患者擺脫疼痛。

我希望在指南巡講的過程中，我們丁香園媒體可以發揮更好的傳播作用和公益作用，讓越來越多的神經內科醫生以及臨床患者得到更多的幫助！

02

臨床診治偏頭痛中存在的 4 個問題

Q2：我國原發性頭痛患病率高，臨床診療過程中還存在哪些問題？

王永剛教授：

頭痛是神經內科門診最常見的疾病之一。原發性頭痛作為一個重要的公共衛生問題，影響全球 52% 的人口，其中 26% 為緊張型頭痛，14% 為偏頭痛，0.1% 為叢集性頭痛。4.6% 的患者每月頭痛天數超過 15 d。偏頭痛、緊張型頭痛和叢集性頭痛作為臨床常見的原發性頭痛，引發瞭沉重的經濟和社會負擔。正確的診斷和規范地治療，是減少原發性頭痛復發率及藥物過度使用的重要舉措。

我國原發性頭痛患病率高，臨床診療還存在以下問題：

1）以神經內科為主體的頭痛專科醫生數量較少及診療技術欠缺；

2）急性止痛藥物的不當使用和過度使用情況嚴峻；

3）對於預防性治療的認識與治療手段不足；

4）低估瞭慢性原發性頭痛致殘性的嚴重程度等，進而加重頭痛的疾病負擔。

針對以上問題，基於最新的國內外臨床研究證據，同時結合我國的實際情況，經中華醫學會神經病學常委會討論同意，中華醫學會神經病學分會頭痛協作組組織相關專傢撰寫瞭中國偏頭痛、緊張型頭痛及叢集性頭痛的診斷與治療指南，旨在提高臨床醫師對原發性頭痛的認識、管理與規范化診療水平。

03

對於特殊類型偏頭痛的治療建議

Q3：對於一些發作性頭痛，如經期相關頭痛，是選擇對癥處理？還是預防性治療？有何治療建議？

王永剛教授：

偏頭痛主要好發於女性，尤其是月經初潮以後或者產後女性更容易出現頭痛的發作或者頭痛的加重。在青春期之前，6% 的兒童會有偏頭痛的發作；青春期之後，男孩可以增加到 8%，而女孩可以增加到 18%，所以在青壯年階段，基本上每 4 個人中就會有 1 個偏頭痛患者。如此高的發病率，如此龐大的患者人群，他們的診斷和治療以及預防是我們神經內科醫生首當其沖的任務。

在女性偏頭痛發作中，有一種是與月經密切相關的頭痛，稱之為月經相關性偏頭痛。它可能發生在月經來潮的前兩天、月經當天，或者月經後兩天，這種頭痛持續時間長，疼痛程度重，對女性的致殘性非常強。這可能與體內的雌孕激素波動密切相關。

曾經有一位來自江西的女性患者，在生完第二個寶寶以後，每次月經必然頭痛，導致她無法忍受，於是到醫院將子宮切掉瞭，沒想到進行瞭子宮切除手術之後，導致瞭更加嚴重的頭痛和失能，基本上每天都要躺在床上服用大量的止痛片。可見，幫助女性緩解或擺脫頭痛是我們參與頭痛診療的醫生義不容辭的責任。

我們希望有更多的關於女性月經相關性偏頭痛的診療指南發佈，也希望有更多的醫生朋友關註我們，通過丁香園的平臺，讓更多的女性偏頭痛患者受益。

Tips：經期相關頭痛屬於偏頭痛的范疇。在急性期治療上應根據頭痛嚴重程度、伴隨癥狀、既往用藥和患者的個體情況，結合階梯治療（stepped treatment）或分層治療（stratified treatment）原則選用急性期治療藥物；避免使用安乃近，以及含有巴比妥類和阿片類成分的止痛藥；並警惕發生急性止痛藥過度使用和 MOH 的風險。

在啟動預防性治療時，應根據循證醫學證據、結合醫生的專業經驗，聯合用藥；同時兼顧患者對藥物的耐受性、用藥偏好、對既往治療的反應、藥物使用的便利性以及經濟學成本、禁忌證與過敏史、共患疾病、特殊人群等個體化地選擇治療方案，並對 EM 及 CM 分別有針對性地選取治療藥物及療程。

04

偏頭痛的預防性治療

Q4：偏頭痛和其他慢性發作性頭痛，預防性治療方案有何不同？需要註意什麼？

王永剛教授：

在偏頭痛急性發作期的治療過程中，我們強調瞭階梯和分層治療，針對患者對藥物的不同療效及時作出調整，從而達到最大化的治療效果。在預防性治療過程中，我們建議及時啟動預防性治療，根據患者的治療效果，作出調藥、減藥或停藥的治療方案。

在治療過程中，良好的患者教育是偏頭痛全程管理的基礎，旨在幫助患者識別誘發因素、確立合理治療預期、避免過度治療、及時啟動預防治療以減少 MOH 的發生。明確的治療目標及原則是提高偏頭痛治療結局的有效舉措。

在偏頭痛急性發期，治療的核心目標是快速持續止痛、恢復功能、減少經 濟及醫療資源的負擔。而預防性治療的核心目標是減少頭痛的發作頻率，減輕頭痛程度並縮短其持續時間，提高急性治療療效，減少急性治療的消耗，避免 MOH，減少失能，提高患者的生活質量。

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頭痛的致殘性

Q5：請王教授介紹一下頭痛的危害，以及我們作為醫生應該如何更好的認識和防治頭痛？

王永剛教授：

在講到這個問題之前，我們首先要瞭解一下疾病對人類會有哪些影響，任何一種疾病對於人類來說就是非死即殘的影響。所以我們在統計疾病對人類造成的損害的時候，有兩個參數，一個是疾病致死，一個是疾病致殘。對於原發性頭痛，尤其是偏頭痛、緊張性頭痛和叢集性頭痛，這些頭痛的發作，它可能不會給患者帶來致死性的危險，但是如果對於原發性頭痛識別不到位，治療不足，預防不夠，就會讓患者致殘。

什麼是頭痛的致殘性？頭痛的致殘性就像癲癇一樣，一次頭痛發作可以導致兒童、青少年以及青壯年喪失學習能力和勞動能力。

有很多的女性患者因為反復的頭痛發作導致失能而不能很好的完成自己的工作和正常的生活。偏頭痛是 15 到 49 歲最具有生產力女性致死和致殘疾病排名第一的一種疾病。如果一個人每個月有連續 15 天都不能參加正常工作，三個月以後就會導致慢性偏頭痛的發作。而慢性偏頭痛致殘性是非常強的，其治療也非常復雜。

我們希望能夠通過丁香園這樣的平臺，能有更多的醫生加入到中華醫學會神經病學分會頭痛協作組的宣傳中來，讓患者擺脫慢性頭痛，同時及時啟動預防，讓更多的患者受益！

整理｜張群英 策劃｜時間膠囊