蔣子棟教授：從病例入手解讀前庭性偏頭痛診療最新指南

中國卒中學會第九屆學術年會暨天壇腦血管病會議上，來自中國醫學科學院北京協和醫院的蔣子棟教授結合多年來在眩暈方面的診療經驗，就「前庭性偏頭痛的臨床診療」相關內容進行瞭分享。

01

表現為眩暈的疾病

蔣教授首先介紹瞭眩暈的表現及眩暈疾病的流行病學統計結果，眩暈患者病因依次為良性陣發性位置性眩暈（15.6%），軀體狀態性頭昏（15%），前庭中樞性眩暈（13.3%），前庭性偏頭痛（11.8%），梅尼埃病（10%）等。

蔣教授特別強調，心理性頭暈等其他精神性疾病也是導致患者出現眩暈重要原因。

02

病例簡介

病例簡介：

患者，女，51 歲，有痛經及偏頭痛病史。

患者於 1 年前出現 1 次位置性眩暈，醫院 1 診斷為耳石癥，復位後眩暈消失，但持續出現頭暈伴頭痛。近 1 年來，無耳聾及耳鳴，多傢醫院懷疑不典型性耳石癥，反復復位治療。

醫院 2 診斷為前庭性偏頭痛，給予氟桂利嗪 3 月，勞拉西泮，頭暈、頭昏、頭疼減輕，但持續存在。但患者因此出現心理問題，自殺 2 次，在醫院 3 救治。

多傢醫院檢查均排除器質性病變，但有前庭功能低下，患者口服改善前庭功能藥物及前庭康復操，拒絕醫院 3 的抗抑鬱治療。

蔣教授分享瞭患者在門診中提問的幾個主要問題，包括焦慮抑鬱會出現位置性眩暈及是否是相對藥物誘發患者出現頭暈，什麼是持續性姿勢-知覺性頭暈（PPPD）以及檢查結果中出現的「前庭功能低下」究竟該如何解讀。

03

前庭性偏頭痛診斷標準的變遷

2021 年的前庭性偏頭痛對此前的診斷標準進行瞭修訂。

前庭性偏頭痛的診斷標準變遷

圖源：講者 PPT

04

前庭性偏頭痛治療的臨床實踐經驗

前庭性偏頭痛的急診治療主要選用曲坦類藥物，由於曲坦類有潛在誘發冠狀動脈痙攣和肺動脈高壓的風險，不適用於心腦血管病史患者，不能與其他類似藥物合用且不能作為預防性用藥。可以使用激素及 NSAIDs；可以使用前庭性抑制劑如異丙嗪等對癥治療；鼻噴劑的治療也已經開始逐漸試用。不推薦使用麥角胺類藥物。

對於發作時間長或造成失能、導致患者日常生活嚴重受損、發作頻率 3 次以上、急性期治療反應差或患者要求的患者可進行預防性治療，主要推薦氟桂利嗪等鈣離子拮抗劑、普萘洛爾等 β 受體阻滯劑、三環類抗抑鬱藥、抗癲癇藥（如托吡酯、拉莫三嗪），同時天麻中成藥也可作為備選藥物。

05

良性陣發性位置性眩暈（BPPV）的鑒別

持續性姿勢-知覺性頭暈（PPPD）主要表現為眩暈、不穩、頭暈或平衡失調的急性、發作性前庭障礙或由於其他神經、內科或心理疾病引起的 3 個月或以上多數時間內出現頭暈、非旋轉性的眩暈、不穩感中的 1 種或多種。上述癥狀導致顯著的焦慮或功能障礙。PPPD 不需要特定的誘發因素，直立姿勢、主動或被動運動及暴露於移動或復雜的視覺環境下可加重癥狀。

持續姿勢-知覺性頭暈（2017）的診斷標準

圖源：講者 PPT

與 BPPV 患者直立變為臥位或臥位翻身時加重相比，PPPD 患者站立或行走時癥狀加重，而在平躺和坐位時癥狀緩解。同時，PPV 反復治療無效及復發也可能作為 PPPD 的誘發因素。

此外，蔣教授還介紹瞭恐懼性姿勢性眩暈（PPV）是一種神經耳科疾病，與精神行為因素密切相關。PPV 患者頭暈方式、持續時間與位置關系、誘發方向多變，手法復位治療多無效。

恐懼性姿勢性眩暈與 BPPV 的鑒別

圖源：參考文獻

難治性 BPPV 多存在於合並頸椎病（寰樞關節脫位、頸椎不穩）、心血管疾病（房顫、阿斯發作、體位性低血壓）、前庭性偏頭痛、梅尼埃病及焦慮抑鬱等，也可出現拳擊運動員等外傷患者。

難治性 BPPV 相關誘因及合並疾病

圖源：講者 PPT

06

前庭功能檢查的適應證和禁忌證

蔣教授表示，前庭功能檢查不適用於癲癇、顱內壓升高、眩暈發作急性期、嚴重精神性疾病患者、嚴重心腦血管疾病、嚴重中樞神經系統疾病、頸部活動嚴重受限、外耳道炎、外耳道畸形及中耳炎急性期（不宜進行溫度試驗）。

最後，蔣教授介紹瞭慢性前庭性偏頭痛這一類疾病。主要為發作性疾病、慢性變異性類型，發作期間可能由頭動或者視覺癥狀誘發的持續性頭暈，需要與持續性姿勢性感知性頭暈鑒別。

同時還需要與暈動病鑒別。暈動病是頭部被動或主動運動或環境運動誘發暈動病，包括惡心、胃部不適、出汗、嗜睡、頭痛或眼疲勞等多種癥狀，運動過程中隨著時間的推移逐漸加重。需要註意的是，暈動病的癥狀可能會在刺激結束後存在，但不會在刺激完全結束後重新開始。

整理｜白衣松鼠 策劃｜時間膠囊