王麗華教授：急性缺血性卒中溶栓、取栓、抗栓治療的選擇

6 月 23～25 日，中國卒中學會第九屆學術年會暨天壇腦血管病會議在國傢會議中心順利召開。

來自哈爾濱醫科大學附屬第二醫院的王麗華教授就《急性缺血性卒中的治療進展——溶栓取栓抗栓治療的選擇》做出瞭精彩分享。本文根據主要內容進行整理如下：

01

靜脈溶栓依然是血管再通的一線治療

王麗華教授回顧瞭缺血性卒中的溶栓治療的研究歷史，她指出缺血性卒中溶栓研究開始於 1980 年代後，90 年代初期仍在進行動物實驗研究；

而缺血性卒中靜脈溶栓治療研究的成功開始於 1995 年，研究表明血管再通治療是腦梗死治療的關鍵，之所以能夠成功取決於合適的時間窗和評分方法，同時也提出瞭 3 小時時間窗的問題。

腦梗死靜脈溶栓時間窗延長的研究開始於 2008 年。我國《2018 年中國急性缺血性腦卒中診療指南》中提出 rt-PA 靜脈溶栓的時間窗為 3～4.5 小時內。

rt-PA 靜脈溶栓的適應證：

① 缺血性卒中導致的神經功能缺損；② 癥狀持續 3～4.5 h；③ 年齡 ＞ 18 歲；④ 患者或傢屬簽署知情同意書。

3 小時內溶栓禁忌證：

① 顱內出血（包括腦實質出血、腦室內出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下/外血腫等）。

② 既往顱內出血史。近 3 個月有嚴重頭顱外傷史或辛中史。

③ 顱內腫瘤、巨大顱內動脈瘤。

④ 近期（3 個月）有顱內或椎管內手術，近 2 周內有大型外科手術。

⑤ 近 3 周內有胃腸或泌尿系統出血。

⑥ 活動性內臟出血，近 1 周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺。

⑦ 血壓升高: 收縮壓 ≥ 180 mmHg，或舒張壓 ≥ 100 mmHg。

⑧ 急性出血傾向，包括血小板計數低於 100 x 10*9/L 或其他情況。

⑨ 24 h 內接受過低分子肝素治療，口服抗凝劑且 INR > 1.7 或 PT > 15 s。

⑩ 48 h 內使用凝血酶抑制劑或 Xa 因子抑制劑，或各種敏感的實驗室檢查異常。

⑪ 血糖 < 2> 22.2 mmol/L（400 mg/L）。

⑫ 頭 CT 或 MRI 提示大面積梗死（梗死面積 > 1/3 大腦中動脈供血區)。

3～4.5 小時增加的禁忌證：

① 使用抗凝藥物，INR ≤ 1.7，PT ≤ 15 s。

② 嚴重卒中（NIHSS 評分 > 25 分）（相對禁忌證取消瞭「年齡 > 80 歲」、「口服抗凝藥不考慮 INR 水平」及「有糖尿病和缺血性腦卒中史」。

王麗華教授指出對於大面積腦梗死的靜脈溶栓治療的條件相當苛刻，隻有極少數病人能進行靜脈溶栓。

《AHA/ASA 2018 缺血性卒中早期管理指南》對靜脈溶栓的推薦：

02

急性缺血性卒中再灌註治療：6 h 內橋接/血管內治療

2015 年血管內治療的 5 大突破為：

MR CLEAN ：LVO 急性腦卒中 VET 安全有效（< 6>

FCAPEA ：LVO 小梗死灶，良好側支循環 AIS 快速 VET 獲益（允許 12 h 內，但沒有亞組分型）；

REVASCAT ：LVO 急性腦卒中 8 h 內 VET 有效；

SWIFT PRIME：LVO AIS 可回收支架 VET 有效（＜ 6 小時）；

EXTEND-IA ：LVO、半暗帶的 AIS Solitair FR 有效（＜ 6 小時內）；

《急性缺血性卒中血管內治療中國指南 2018》指出：

發病 6 h 內，符合以下標準時，強烈推薦機械取栓治療: 卒中前 mRS：0～1 分缺血性卒中由頸內動脈或 MCA M1 段閉塞引起: 年齡 > 18 歲：NIHSS 評分 ≥ 6 分；ASPECTS 評分 ≥ 6 分（I 類 A 級推薦）。

03

急性缺血性卒中抗血小板聚集治療

推薦意見：

單藥抗血小板聚集治療：阿司匹林（50～325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）單藥治療均可以作為首選抗治療方法（I 類準薦，A 級證據）。

雙聯抗血小板治療：對於未接受靜脈溶栓治療的輕型卒中及高危 TIA 患者，在發病 24 h 內啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林 100 mg/d，聯合氯吡格雷 75 mg/d）。

三聯抗血小板治療：不推薦三抗（阿司匹林、氯吡格雷和雙嘧達莫）用於急性非心源性卒中、TIA 的治療（III 類推薦，B 類證據）。

中國的 CHANCE 研究和美國的 POINT 研究的聯合分析數據表明，阿司匹林聯合氯吡格雷的聯合抗血小板治療可以顯著降低 3 個月卒中的復發。

在美國發佈的指南更新中，聯合抗血小板治療方案被升級為 A 類證據和 I 級推薦。指南指出：對於不接受靜脈阿替普酶治療的輕型非心源性卒中（NIHSS ≤ 3），推薦發病後 24 小時內啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林聯合氯吡格雷）連續用 21 天，其可有效降低 90 天缺血性卒中的復發。

04

急性缺血性卒中的抗凝治療

推薦意見：

1）對大多數急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療（I 級推薦，A 級證據）。

2）對少數特殊急性缺血性腦卒中患者（如放置心臟機械瓣膜）是否進行抗凝治療，需綜合評估（如病灶大小、血壓控制、肝腎功能等），如出血風險較小，致殘性腦栓塞風險高，可在充分溝通後謹慎選擇使用（II 級推薦，C 級證據）。

3）特殊情況下溶栓後還應在 24 h 後使用抗凝劑（II 級推薦，B 級證據）。

4）對存在同側頸內動脈嚴重狹窄的缺血性卒中患者，使用抗凝治療的療效尚待進一步研究證實（II 級推薦 B 級證據）。

5）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究證實。目前這些藥物隻在臨床研究環境中或根據具體情況個體化使用（II 級推薦，B 級證據）。

05

急性缺血性卒中的降纖治療

很多研究顯示缺血性卒中急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增高，降纖制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，並有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。

巴曲酶在國內已應用多年，積累瞭一定臨床經驗。一項多中心、隨機、雙盲安慰劑平行對照研究提示巴曲酶治療急性腦梗死有效，不良反應輕但應註意出血傾向。另一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究比較瞭 6 h 內使用巴曲酶或尿激酶的療效，顯示兩組殘疾率差異無統計學意義。

推薦意見：對不適合溶栓並經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白原血癥者可選用降纖治療（II 級推薦，B 級證據）。

王麗華教授就急性缺血性卒中的治療進展做瞭非常詳盡的分享，相信會給大傢在未來的臨床工作中帶來一定的幫助。

專傢簡介：

王麗華教授，博導，哈醫大二院神經內科主任；中國卒中專科聯盟副主席；中國卒中中心管理指導委員會秘書長；中華醫學會神經病學分會全國委員；中國卒中學會常務理事；中國免疫學會神經免疫分會副主任委員；中國醫師協會神經病學分會常務委員/神經免疫學組副組長；中華醫學會神經病學分會腦血管病學組委員；黑龍江省卒中學會會長；黑龍江省醫學會神經病學專業委員會主任委員等 40 餘項重要社會任職。

近年主持國傢自然科學基金-重點項目 1 項、主持國傢科技部重點研發計劃 1 項、國傢自然科學基金-面上項目 5 項、省自然科學基金-重點項目 1 項；發表 SCI 論文 72 篇，累計 IF 427.6，單篇最高 IF 34.915；獲黑龍江省政府科技進步一等獎 2 項（第一完成人）。

整理｜張群英 排版｜時間膠囊

文圖｜講者 PPT