陳榮昌教授：識別慢阻肺可治療特質，推進早診早治普及

中國醫師協會 2023 年呼吸醫師年會暨第二十二屆中國呼吸醫師論壇（CACP 2023）於 2023 年 6 月 15~18 日在大連如期舉行。丁香園呼吸時間特邀深圳市呼吸疾病研究所所長陳榮昌教授專訪，現將采訪內容整理如下，以供讀者參考。

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這次大會其中一個專題是慢阻肺可治療特質，請問慢阻肺的可治療特質有哪些？臨床上該如何識別?

慢阻肺可治療特質是近年來臨床和基礎研究領域都很關註的問題。因為慢阻肺存在非常明顯的異質性，有些患者的病情很穩定，進展緩慢，基本不需要特別的醫學幹預；也有不少患者的病情會進行性加重，而且容易出現急性加重。

所謂可治療特質是指影響疾病癥狀或預後的「潛在可修正因素」，這些因素可能與肺部本身、肺外的全身表現或合並癥和社會心理/環境/行為等領域相關，這種特質必須具備臨床相關性、可識別性或可測量性以及可治療性三大特點。

慢阻肺可治療特質是近年來備受關註的概念，基於這一理念，人們可以對異質性較大的疾病實施「可治療特質」識別的策略，從而對患者進行更精準的個性化治療。而慢阻肺的「可治療特質」策略就是要尋找不同慢阻肺患者的可治療特質，明確其最可能獲益的藥物或幹預措施，並進行針對性治療，從而延緩疾病進展，減輕患者的癥狀和急性加重風險。這是我們大傢都特別關註的問題，無論從機制到臨床診療都非常重要。

就慢阻肺而言，目前研究相對比較透徹的是「嗜酸性粒細胞增多」相關的可治療特質。這類患者如果不積極幹預，就會呈現癥狀多、發作頻率多，以及疾病進展快的特點，而且其對含有 ICS 藥物的治療方案特別容易獲益，可以明顯減少患者的急性加重發作、肺功能損害，並改善生活質量。而近年來新推出的慢阻肺生物靶向治療研究，大部分也是針對這類患者的。

正在探索的另一些慢阻肺可治療特質，還包括以中性粒細胞炎癥為主要特征的患者。目前已有探索性研究顯示，抑制中性粒細胞炎癥的一些藥物，能夠減少這類患者的癥狀和肺功能下降。這也是目前從基礎研究到臨床診療領域都很關註的一個熱點問題。慢阻肺的可治療特征不隻局限於這些，例如：肺大泡、局部肺氣腫、氣道免疫功能下降等，都是值得談談的可治療特征。

02

最新的 2023GOLD 指南不再推薦 ICS+LABA，請問該如何理解這一更新要點?

2023 GOLD 指南在起始治療的推薦藥物裡，刪除 ICS+LABA，這是一個很大的改變。但該指南仍然保留瞭 ICS+LABA 比單用其中任何一個藥物，都能更好改善患者生活質量和肺功能並減少急性加重風險的觀點（而且還是 A 級證據）。

以前，我們有很多患者都使用瞭 ICS+LABA 治療，而且現在的占比也不低，對於這些患者，新版指南非常明確地指出，對於已經開始瞭 ICS+LABA 治療，且癥狀控制比較好，病情穩定，沒有急性加重出現的患者，建議繼續維持治療。當然，如果這些患者仍有急性加重發作或癥狀比較多的話，可以改為三聯治療，這些內容在指南裡也有詳細闡述。

新版指南之所以沒有將 ICS+LABA 作為起始治療的推薦藥物，是因為現有的研究表明，對於需要使用 ICS+LABA 的患者而言，含有 ICS 的三聯療法可使患者更多獲益，而且沒有額外增加其藥物相關的不良事件。所以，不是說 ICS+LABA 沒有效果，而是因為我們有比它更有效的更好選擇。

03

在慢阻肺的治療方面，我國目前還面臨哪些挑戰? 該如何解決?

首先，慢阻肺治療所面臨的最大挑戰是患者在早期癥狀不明顯時，沒有得到及時的診斷和幹預，這是鐘南山院士等人一直想改變的事，也是《柳葉刀》雜志去年刊發的一個大型專傢評述的主要關註點。該述評認為，最大化降低慢阻肺對人類健康影響的核心措施就是要幹預前移，最好在沒有癥狀以前就能夠發現患者已有的慢阻肺早期表現，甚至在慢阻肺前期，就能讓患者戒煙，並修正相關的危險因素。

因此，早發現、早幹預，對患者的獲益是最大的。這需要我們大傢的共同努力。

第二個面臨的挑戰，是已確診的慢阻肺患者沒有得到及時治療。甚至有很多肺功能損害比較嚴重，癥狀比較多的患者，也隻是在急性加重期才尋求治療，穩定期則不用藥。然而，目前已有眾多研究表明，在穩定期規律用藥，對改善患者的癥狀、生活質量和疾病進程都有獲益。此外，也有療效經濟學研究表明，雖然每天用藥可能會有點經濟負擔，但由於它減少瞭急性加重和住院需求，患者的總體費用將是降低的。

第三個面臨的挑戰，是如何做好個體化評估和個性化治療問題。這一問題目前還沒有得到業內人士的普遍重視，需要我們大傢共同努力去推動。因為中、末期慢阻肺的治療非常困難，所以，早發現、早幹預，及時進行個性化的評估與治療，對改善慢阻肺患者的預後和生活質量至關重要。