本文作者：雲也
食品裡的「工業味精」，增稠、懸浮、乳化、穩定、保形、成膜、膨化、保鮮、耐酸……
制藥的重要輔料，膠囊、片劑等各種劑型不可或缺的崩解劑、賦形劑、穩定劑。
能「調節兒童免疫力」的處方藥，用於兒童反復呼吸道感染誘發的支氣管哮喘治療。
以上三句話，描述的是同一個「羧甲淀粉鈉」。
「有瞭羧甲淀粉鈉，咳嗽哮喘都不怕」的土味廣告詞似乎不再耳熟能詳，但在當下呼吸道感染高發的時期，某互聯網平臺上「羧甲淀粉鈉溶液」作為「處方藥」，赫然位列兒童咳嗽用藥榜第二名。
圖源：某互聯網平臺醫藥榜
提到「羧甲淀粉鈉」，華中某兒童醫院主治醫師林琳覺得既陌生又熟悉：「醫院沒有這種藥瞭，我也幾年沒開過一張有羧甲淀粉鈉溶液的處方。」華南某三甲醫院的另一位兒科醫生張一楠，甚至表示不知道有這種藥品。
「和很多醫生的質疑觀點一樣，從已有的證據我不能確定它的療效。而且所謂免疫調節，真的有那麼多孩子需要調節嗎？」
輔料「反客為主」，是萬金油還是安慰劑？
羧甲淀粉鈉，我們也叫它「羧甲基淀粉鈉」，其實就是淀粉的「升級版」，它是通過化學反應，將淀粉分子中的羥基替換為羧甲基獲得的。它在制藥工業的主要用途是做膠囊、藥片的輔料，能讓藥物更好地分散、溶解，更易吸收。
食品工業是羧甲淀粉鈉的另一大用途，它溶於水時具有良好的乳化分散性和固體分散性，讓油脂粒子分佈得更平均，在面包和蛋糕制作上起改善作用。
圖源：網絡購物平臺
而作為藥物，說明書顯示羧甲淀粉鈉是「免疫調節劑，臨床用於小兒反復呼吸道感染和由此誘發的支氣管哮喘。」
與林琳的態度不同，華南某縣醫院兒科醫生鄭楓則有在處方中使用，同時他也介紹在他所知道的其他院和診所，都有醫生會開出羧甲淀粉鈉：「說明書明確寫瞭，總該有一定藥效。畢竟是合法的、國藥準字的藥。」
截至目前共有 9 款以羧甲淀粉鈉為有效成分的藥物獲批，各地備案 27 項。
圖源：國傢藥監局
「反復呼吸道感染來就診的小孩，我們可能會建議服用一段時間，一般會是 3 個月。」
針對羧甲淀粉鈉的質疑，鄭楓也有所耳聞：「要問我它對小孩反復（呼吸道）感染到底有多大的幫助，畢竟都是和抗感染、抗過敏治療一起，孩子自己也在長大免疫力也會改變，能不能歸功於這個藥也很難說。」
對羧甲淀粉鈉的質疑，幾年前就已在網絡上引發過高度關註。多位藥師曾公開發表觀點，與其說是輔助用藥不如說是安慰劑，甚至明確反對給兒童使用。
免疫調節劑分免疫抑制劑和免疫增強劑。多年來國內有一些零星的研究，在嘗試證明羧甲淀粉鈉能夠增強免疫力。
在知網以「羧甲淀粉納」和「反復呼吸道感染」為關鍵詞的論文共有 29 篇，超過三分之二的研究中，羧甲淀粉鈉僅作為聯合用藥的一部分，而餘下 9 篇研究，均未能闡明羧甲淀粉鈉究竟是如何實現免疫系統的調節，研究樣本量也均在 150 例以下。
研究樣本量需要根據情況估計，通常我們認為 Ⅲ 期臨床試驗需要數百到數千人以證明藥物療效。
而在安全性一側，根據國傢藥監局《藥物臨床試驗一般考慮指導原則》，對於長期用藥的非危重病人，暴露常見不良事件所需總樣本量約為 1500 例（包括短期暴露）。首次不良事件常在最初幾個月內出現，以臨床治療期 6 個月為例，約需要 300～600 例樣本量來暴露常見的不良事件發生率 [1]。
回頭看看該藥簡約的說明書，作用機制、不良反應、禁忌癥均不明確。
圖源：中國醫藥信息管理平臺
在 PubMed 以羧甲淀粉鈉為關鍵詞進行檢索，檢索不到任何免疫調節相關研究和臨床試驗論文，所有研究均在藥物輔料領域。查詢臨床試驗數據庫，同樣並無試驗正在進行。
《臨床兒科雜志》曾刊發論文，指出兒童反復呼吸道感染本身就是一個臨床概念而非疾病定義，內涵和外延過分寬泛，「不利於臨床研究分析病因，更不利於臨床治療，在國外的相關研究中很少應用此臨床概念，僅在相關疾病研究中作為癥狀描述提及。」[2]
作為適應證的疾病概念模糊，又缺乏人體臨床試驗數據，羧甲淀粉鈉溶液至今未能在國外獲批上市，成為藥品。
林琳的上級醫生黃恩明同樣不開羧甲淀粉鈉，卻不僅僅是因為擔心它沒有用：「如果說抗感染需要高免疫力，但哮喘就是因為氣道高反應性，用於哮喘的免疫調節劑也都是抑制的，用羧甲淀粉鈉這個增強劑，真的說得通嗎？」
「我們需要清楚的機制、需要單藥物的療效證據。賣得這麼好的藥一直沒有足夠等級的證據，是沒去做研究，還是做不出結果呢？」
藥效驗證不足，這藥還該用嗎？
《兒童反復呼吸道感染臨床診療路徑（2022 版）》中將免疫調節劑列為預防性用藥的主要種類 [3]。
指南並未提及羧甲淀粉鈉溶液的使用，僅對「細菌溶解產物」和「匹多莫德」兩種藥物進行瞭闡述，指出臨床醫生可參考這類藥物的臨床研究資料和應用經驗，根據不同的患兒情況適當選擇，並特別指出應「避免盲目使用免疫調節劑和臨床驗證尚不充分的制劑。」
圖源：文獻 3
與羧甲淀粉鈉一樣風靡一時，被當做「萬金油」使用的匹多莫德，最終因療效和不良反應不明確，被禁用於 3 歲以下兒童。或許因為不在醫保目錄中，同期被廣泛質疑的羧甲淀粉鈉還一直在使用。
免疫調節劑爭議大，在感染性疾病中常常並非治療的必要環節，卻又很容易在傳染性疾病流行中勾起大眾敏感的神經，藥效和安全性不明卻被宣傳成「神藥」的情況時有發生，而許多國傢對於免疫調節劑的審批卻相當嚴格。
堪薩斯大學藥學博士林美玲和原北京和睦傢醫院藥師冀連梅曾在文章中指出：「講究循證醫學的今天，單純依靠理論來解釋一個藥品的適應證還遠遠不夠，更需要實際且足夠樣本量的人體臨床試驗研究證據支持。」
該文同時指出羧甲淀粉鈉的使用存在隱患。例如 1～4 歲兒童一日三次，每次服用 7mL 羧甲淀粉鈉含量為 22.5g/100ｍL 的溶液，攝入鈉量已達 400mg，占瞭兒童每日攝入鈉推薦值的一半。
兒童的腎功能尚未發育成熟，過多的鈉鹽會給腎臟帶來一定的負擔，可能會導致高血壓，甚至進一步加重呼吸道感染的情況。
「羧甲淀粉鈉不是像丙球一樣，會有不少傢長很執著地追著醫生開。據我觀察，它並沒有那麼高的知名度，醫生還是能主導。」黃恩明認為，在這類非醫保的自費藥的使用中，醫生的角色還是重要的。
「沒有循證證據就不推薦，即使不會發生嚴重不良反應，也不能隨便就用。而且，一瓶藥 42 元，3 個月千把塊錢，又是自費藥，傢長可以為瞭孩子不在乎花錢，但醫生不能直接不放在心上。」
林琳表示所在的兒童醫院已沒有羧甲淀粉鈉溶液，該藥也並沒有進入醫保，但畢竟是合法的藥品還是有不少醫生認可：「再加上『能調節免疫力』太萬金油，也太好吸引傢長瞭，醫生應該也很願意給孩子傢長一個安慰。」
而互聯網上羧甲淀粉鈉溶液的高銷量，也讓林琳對自己的堅持產生瞭些許無奈。
「即便我堅持不開，傢長自己在網絡平臺開方買到，也真的很容易啊。」
致謝：本文經 中國藥師協會藥學服務創新委員會副主任委員，前北京和睦傢醫院藥師、和睦傢康復醫院藥房主任 冀連梅 專業審核
文中林琳、張一楠、黃恩明、鄭楓為化名
策劃：雲也 | 監制：gyouza
參考文獻：
[1] https://www.nmpa.gov.cn/directory/web/nmpa/xxgk/ggtg/qtggtg/20170120160701190.html
[2] 沈朝斌, 蔣瑾瑾, 陳同辛. 兒童反復呼吸道感染指南執行情況分析[J]. 臨床兒科雜志, 2016(11):842-845.
[3] 中國醫師協會兒科醫師分會過敏學組, 中華醫學會兒科學分會呼吸學組, 中國醫師協會兒科醫師分會風濕免疫學組,等. 兒童反復呼吸道感染臨床診療路徑(2022版)[J]. 中國實用兒科雜志, 2022(037-003).
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