本文作者：洛衡
很多时候，基层医院都扮演着终末期患者中转站的角色。
医生在这里，和等待死亡召唤的人们一起，看遍世间百态，历经人间悲喜。
第一个故事
她在医院的最后 1 小时
22:03，李阿姨的心电监护上出现了几个室性逸搏，夹杂在她原本就二度 II 型传导阻滞的波形里。
她快不行了。
她痛苦地呻吟着，无力地喘气。大量液体积聚在她的心包内，压迫着脆弱不堪的心脏，大量血液淤积在肺循环内，导致所有的器官都无法得到充足的供能供氧，连供氧优先权最高的大脑都已经出现了功能障碍——她已经无法准确地对我的问话做出应答。
这些液体并不是凭空出现的。它来自尿毒症、低蛋白血症、心肌梗塞的共同作用，而它们又都与患者的原发病——高血压和糖尿病——有着无法抽离的紧密联系。
不过现在讨论这些已经毫无意义。我看了一会儿心电监护，决定跟家属谈谈。
「情况很不好，今晚可能过不去。」我开门见山地说。这种时候，简单直接的描述是最好的。
留在这里看护的是她老公，一个个子高高瘦瘦、满是愁容的中年人。
「我知道她很严重了，也没指望能把她治好，现在就想尽量减轻她的痛苦。」他的脸上已有了沟沟壑壑，眉头一皱，便挤到一起，「她老嚷嚷，能不能给她点镇静？不然都吵到病房里的其他人了。」
这种情况下用镇静剂极其危险，一旦患者出现呼吸骤停，可能面对无法挽回的结果。但我没有直接拒绝他，而是点了点头：「我们会尽力处理的。」
「待会儿如果人不好了，你们是什么打算？」我稍微凑近一些，压低声音。
「送回家。」他毫不犹豫。
这边有个习俗，人必须留着最后一口气回家，否则魂就回不去。所以对于危重患者，我们总要先跟家属沟通清楚，以便出现意外状况时做好合适的应对措施。
「好的，你先回去，有什么不对劲的话请马上过来叫我。」我又回到监护屏幕前，陷入了沉思。很显然，如果要挽救患者的生命，我们必须进行许多侵入性治疗，比如心包穿刺抽液、床边透析、植入临时起搏器，甚至有创呼吸支持也要列入备选范围。
但问题是，在我们这个基层的小医院根本没办法做到这些，一项都做不到。她的老公已经对此知情，并且签署了拒绝转院知情同意书。那种无法为患者解除痛苦的无力感又一次从心底升起。
只能等了，一直等到最后一刻。
患者依然在反复呻吟着，「安静点！不要吵到别人！」妻子弥留之际，我看着他的脸上面写满了愤怒、厌倦和疲惫。
「我给你用点药，待会能舒服一些。」我感到束手无策，只能转头安慰床上的病人。
她听到了吗？她理解了吗？我觉得没有。
22:37，患者的心率降到 27 次/分，其他项生命体征也开始断崖式下跌——
心脏骤停！
我立刻开始床边抢救，同时口头告知家属：「患者心脏停了，估计很难救回来。」
不知道是不是我的错觉，在那一瞬间，我似乎看到他嘴角往上勾了勾，露出一个如释重负的笑容。「医生，麻烦你帮忙叫个救护车，把她送回去吧。」
签署自动出院告知书、处理出院事宜、等待其他家属前来……一切处理停当，我帮家属一起把患者抬上平车，目送他们进了电梯。
电梯门关上，我抬头看了看时钟，23:03。
图源：图虫创意
「半年前，患者曾经尝试自杀，幸亏家属发现得及时才没有酿成悲剧。」对着紧闭的电梯门，站在我旁边的主任缓缓开口。
听到主任的话，我的眼前再次浮现那个妻子临终时，丈夫脸上那一抹不知存在与否、如释重负的笑容。
他是对命运的不公感到愤怒吗（世上人口千千万，为什么偏偏是我老婆得了这个病）？是对医学的无能为力感到厌倦吗？是对必须要承担照顾的责任而感到疲惫吗（自己也一把年纪了，为什么还要被拖进这个死局）？
即使真的有，我想，我可以理解他。
第二个故事
医生，这药 30 块钱一支，好贵
心室肌致密化不全。
我盯着这个诊断思考了一会儿，确信自己从未听说过这种疾病，又抬头看了看患者的哥哥：「这是最终诊断吗？」
他点了点头：「一开始他们也不敢肯定，是住了几次院后才确诊的。」
「嗯……」看着后面跟着的一长串诊断：急性肾衰竭、急性肝功能不全、心衰、休克、肺部感染……结局再明显不过，「签个字吧。」我把病危通知书推到家属面前，「你们已经去过上级医院，应该很清楚情况，不用我们多说了。」
他毫不犹豫地签了字，然后殷切地望着我：「医生，请你尽量帮忙，减轻他的痛苦，让他走得轻松一点。」
「我们会尽力的。」但我的心里并不轻松。
患者才 21 岁，更要命的是，他还是清醒的。此时的他正半闭着眼睛，斜斜地靠在病床上。因为心衰的关系，他已经无法平卧。血压 84/40mmHg，心率 83 次/分，血氧饱和度正常，呼吸有点费力，多巴胺已经泵到 8μg/kg·min。
他看上去是那么瘦弱，似乎稍微搬动一下就会散架。我轻轻握了握他的手，向他哥哥使了个眼色，对方会意地跟着我来到办公室。
「他知道自己得了什么病吗？」
「只知道是心脏病。」
「转院之前，你们征求过他的意见吗？」
哥哥沉默了几秒，「没有。」
我的心弦绷了一下。
「跟我说说他的情况吧。」
患者此前独自一人在省城打工，1 年前突发胸闷气喘入院，当时诊断为心力衰竭，但尚未明确原因。之后患者多次在该院住院，最终确诊为这种罕见病。
患者此次发病和以往不同，来势汹汹。入院当天已经出现多器官功能障碍、休克，治疗几天后，上级医院给了他们两个选择：放弃治疗，转入中心 ICU。
但 ICU 每天的花费都是以万元为单位，这个普通的家庭根本承受不起。更何况，患者的情况一旦出现严重症状，逆转可能性几乎为零。他们最终选择来到我们这家基层医院，做最后的姑息治疗。
「没想过轻松筹吗？」
他摇摇头：「不了，就让他走吧。」
一个身患重病的青年，在不完全知晓病情、人也还是清醒的状况下，被家人直接转到下级医院，他一定很快就会意识到：自己已经被家人放弃了。
患者得承受多大的心理压力？我不敢想象。
我能理解家属的决定，可是患者实在太年轻了。这个年纪的青年人，此时不是应该开开心心地在阳光灿烂的大街上行走吗？为什么家属不愿意尽全力治疗，反而在没告知他具体病情又没征求他意见的情况下，擅自做出这样的决定，让他就这么毫无希望地离开？他才 21 岁啊！
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第二天，患者依旧胸闷，持续无尿，下肢出现花斑纹，休克加重。
家属已经拒绝血液透析，这时再加去甲肾上腺素无疑是饮鸩止渴。以我们这里的条件也找不到其他办法，我只好给他再加一点多巴酚丁胺，死马当活马医吧。
正在打字，医嘱系统提示我，多巴酚丁胺没药了。这种药在我们医院用量太少，经常放到过期，所以药房已经很久没进货了。我只好一边走流程申请补药，一边找来家属，让他们先到上级医院的急诊买回来。
「这药贵吗？」他哥哥问。
「应该不贵。」我搜了一下，排在最前几位的品牌价格大概是两块钱一支，「如果你们想再试一试，就去买过来用用看。」
他们在中午买回了药，但价格却跟网上查到的完全不同——多巴酚丁胺涨到了 30 多块钱一支。「医生，这药好贵。」家属脸色有些不好看。
我也惊呆了：「现在抢救药的价格都升到这么高了？」
多巴酚丁胺用上后，患者下肢花斑纹消失，也不再嚷嚷着胸闷难受，连尿量都增加了一点点。但等到第二天早上多巴酚丁胺用完时，他又出现了明显的胸闷，我们申请的药又还没来。
我只好再让家属去买一些，家属却面露难色，「医生，我弟弟他……还有多长时间？昨天医生你说这药物是强心的，也就是治疗他病情的对吗？是不是会把他最后的时间延长……」
他这话是什么意思？！是让我们什么都不要做，就这么让这个年轻人在痛苦中死去吗？
我急躁地打断他，「我实话实说吧！引起他不舒服最主要的原因就是心脏无力，如果不做心脏方面的治疗，他根本就不会好转！」
我知道自己有点失控，以为一场争吵在所难免。但家属只是忧虑地锁紧眉头：「但这个药很难买又很贵，昨天我去那边医院买的时候，他们说你们可以去调药……」
「我会再去帮你们申请的，现在就去。」我斩钉截铁地说，「但没办法保证什么时候会来，你们得先去买！不然没有别的办法。」
第三天中午，多巴酚丁胺终于调来了。
「那个病人走了？」许医生问我，患者是他的远亲。
「是啊，昨天早上。」我胸中仍有些意难平，言语间难免也带了些怨气，「要是中间多巴酚丁胺没断的话，说不定还能撑多几天。」
「早点走了也好，免得受罪。」许医生慢悠悠地说道，掏出手机，点开微信，「他哥哥昨天给我发了这些。」
弟弟走之前的那个晚上，他跟我说：「让我早点走吧，我不想再这么痛苦了，告诉爸妈，我今生今世对不起他们，来世再报答他们的养育之恩。」
那一刹我才明白，比起我一直埋怨的患者家属，其实是我自己着了疯魔。
医学院的教育，让我们对拯救生命有着超乎寻常的执着。即使再明哲保身的医生，也不会目睹有人陷入生命危机而无动于衷，这几乎是每一个医者的本能。我们竭尽全力，试图将患者从疾病的泥潭中拉起，哪怕只是让他能再呼吸一次外面的新鲜空气。
但我们有时候会忘记，生老病死，本就是自然规律，我们不是高高在上的神祗，而是给予病患关怀和帮助的凡人。
不去了解患者本人的意愿，只是一意孤行地延长他的生命——我真的敬畏死亡吗？
第三个故事
她走的时候，官司还没有结束
她平躺在那儿，骨瘦如柴，喉咙外插着一根塑料导管，双眼直直地看着天花板，瞳孔没有焦距，眼皮偶尔眨一眨。
从某种程度上来说，虽然她才 14 岁 ，但已经面对人生的「完结」，一年前的一场车祸让她成了植物人。
「她挺好的，没什么事。」小姑娘的母亲见到我来查房，立刻站起来，用手戳着女儿的脸颊，「最近也没怎么咳嗽了。」
话音未落，小姑娘就咳了两声，粘稠的黄白色痰液从气管导管里涌出来，我赶紧叫来护士吸痰。她已经在这里住了 4 个多月，几乎每天的查房都是这样。
「住院费用怎么办？」护长问。她们的住院费用单欠了三万多块，到现在只有押金交了 2000 元。
「之前已经跟领导打过招呼，他们都知道的，没关系，不用去催了。」我疲倦地回答。再怎么催也没用，她身边只有一个已经离异的母亲。尽管之前听说孩子的父亲就住在医院附近，但我从来没见过他。
我在电脑前面坐下，打开医嘱界面：患者昨天还是有点发烧，今天要不要加强抗生素？不过，如果用上高级一点的抗生素，她们的住院欠费就又要增加了……「哎，算了」我叹了口气，「还是用吧。」
手指正在打字，外面忽然传来一声女人的尖叫：「医生！医生！快过来，她在吐血！」女孩母亲冲进了护士站。
我立马冲进病房，却看到噩梦般的一幕。鲜血正不断地从女孩的气管导管内喷涌而出、从嘴角流下，整张床单被瞬间染红。「立刻给她吸掉气管里的积血！上心电监护！抢救车马上推过来！叫上级医生！」……
时间回到 4 个多月前。
「洛医生，急诊请会诊。」
我正准备进值班房睡个午觉，闻言顿时觉得脑袋一痛。急诊请会诊，要么是疑难杂症，要么是急危重症，要么就是两者兼有，无论哪个我都不想看啊……然而还是得去。
我心怀忐忑地来到急诊，做好了大干一场的准备，没想到患者却是一个植物人小姑娘，生命体征十分平稳。她的母亲站在一旁，是个面容瘦削、神情憔悴的女子，约莫三十多岁，见到我便迎上来，递给我一张纸。
那是一张简要的病情介绍：患者因车祸导致重型颅脑损伤及全身多处骨折，在上级医院做过多次手术，做过气管切开，用过呼吸机，呆过ICU，然后……就是现在这个状态。纸上没有医生的签名，也没有医院的盖章。
按照以往的经验，这样的患者一般有两种处理方案：家庭经济条件一般，接回家自行照顾，这种情况下患者通常会死于肺炎、褥疮和营养不良；家庭条件优渥，雇专人在家里或医院精心护理，患者通常死于院内感染和脑血管意外。
「你们是什么打算？为什么来我们这里？」她属于哪一种呢？
「上面的医生说已经跟你们领导联系好，可以转到你们这里继续治疗。」
噢，原来是跟领导联系好的。我们这个医院经常有各种各样「跟领导打过招呼」的病人，所以我也没多想，随口问了一句：「跟谁联系的？」
「和你们院长。」
「那就先收上去吧。」
然而，当我下午把情况告诉主任时，得到的答复却是：没有任何人给任何一个领导打过招呼——别说院长了，什么长都没有。
我赶紧把小女孩的妈妈找来，「他们说，只要来这边交 2000 块钱住院，然后等判决就可以了，不用再交钱。」她坚称自己是被上一个医院的医生和自己的律师介绍来的，没有任何问题。
啥？这是什么魔幻现实吗？我头大如斗，好在主任已经上报领导层，上级指示：继续给患者提供必要的基础治疗，费用的事情暂时搁置。
于是，植物人小姑娘在这里过了一个冬天。
在这期间，小姑娘除了几次发烧外，没什么大问题。唯一的例外是她颅内放有一个脑脊液分流器，需要视情况调节。有几次患者母亲认为小姑娘有头痛——她确实有痛苦表情，向以前的管床医生咨询后，对方表示需要转院处理。
「我们肯定是要转走的，不过我要先打电话给我的律师。」
我心下了然，顺便向自己致以最深切的默哀：这病人是不可能转走的了。住院费用放在那儿，又没有医保报销，谁知道最后这笔费用要怎么消化？我可不是什么神仙圣人，也要养家糊口的。
「嘀——」心监画面停在一条绿色的直线上，女孩走了。
她的母亲依然在走廊打电话，「就是你们把案子拖了这么久……」「现在人都死了……」「我都说了要转到你们那边……」「你要带他们来看她最后一眼……」据我不负责任的猜测，这些电话大概是分别打给她的律师、上一位管床医师和前夫。
宣告死亡，签字，办理死亡证明，办出院，写记录，整病历。下午一点，我程序化地做完了这些事情，刚刚被抢救上调的肾上腺素水平已经回到正常基线，夜班的疲惫以翻倍的姿态卷土重来。
拖着软趴趴的腿走出科室，我下意识地往那个方向瞟了一眼。一个男人正带着两个男孩站在小姑娘的床边，小姑娘的母亲也在，「好好看看你们的姐姐，这是你们最后一次见到她了。」我猜，这是小姑娘的父亲和两个弟弟。
这是我第一次在病房里见到他，他看上去十分平凡，根本无法跟「抛弃妻女」这个词联想在一起。
回想起这些日子听说的各种关于植物人小姑娘的传言：小姑娘出事前，她的父母已经离婚；小姑娘坐别人的摩托车出了车祸，责任方本想一赔了事，但姑娘母亲提出的赔偿费用太过高昂，对方便想尽办法拖延；她们在上级医院已经花了近一百万……信息来源未经证实，信息本身未经证实。
但如果是真的，我想现在大概可以结案了。
写在最后
对于大多数健康人来说，死亡似乎遥不可及，但对于临床医疗工作者们，死亡却是轮番上演、永不停歇的连续剧。
你永远都无法猜到，下一轮上演的将会是什么戏码。
也许经年累月地面对死亡，会让我们逐渐变得麻木；但正是这些底色灰暗的故事，不断不断地提醒着我们——珍惜平凡生活中的每一缕微光。
最后，我不知道那位小姑娘的事是否已经结案，但截至这篇文章写完，她的住院费仍然没有结清。
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