雁塔高耸，古都新貌，沐整合医学之荣光；秦岭绵延，浐灞纵横，聚全球抗癌之力量。2024 年 11 月 14 日至 17 日，备受瞩目的 2024 中国整合肿瘤学大会（CCHIO）在历史与现代交汇的西安隆重举行。此次大会由中国抗癌协会主办，陕西省抗癌协会和中国整合医学发展战略研究院联合承办。
在 11 月 15 日的肺部肿瘤整合康复分会场 Session1 中，来自浙江大学医学院附属第一医院胡坚教授团队的程钧教授对《中国专家共识：直径 ≤ 2 cm 肺结节胸外科合理诊疗（2024 版）》进行了深入的精彩解读。为此，丁香园肿瘤时间特别进行了总结回顾，以供读者参考。
随着低剂量计算机断层扫描技术的广泛应用和公众健康意识的提高，越来越多肺结节被早期发现。肺结节，尤其是直径 ≤ 2 cm 的结节，由于存在进展为肺部肿瘤性病变的可能，已成为临床诊疗中亟待解决的问题。
本着「不过度」「不错过」的两「不」原则，以规范肺结节的临床诊疗为目标，主要基于大型临床研究数据，参考国内外指南及共识，国内胸外科领域近百位专家反复商讨后制定《直径 ≤ 2 cm 肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》，共形成 29 条共识；主要根据肺结节的大小、成分、发病部位等不同特征，提出具有针对性的筛查、随访、诊断准则，以及个体化治疗、手术方案及术后快速康复的推荐。
01
肺结节筛查
肺结节（≤ 2 cm）的筛查规范
共识 1：肺部低剂量螺旋 CT（LDCT）作为筛查肺部肿瘤的关键检查，推荐 40 岁及以上人群每年完善肺部 LDCT 筛查，40 岁以下人群每 2～5 年完善肺部 LDCT 筛查（ⅡA）。
共识 2：肺结节可新定义为影像学上长径 ≤ 2 cm 的密度增高的肺部病损，不伴有肺门淋巴结肿大、肺不张或胸腔积液（ⅡB）。
共识 3：参照美国放射学会 Lung-RADS v2022 分级，将肺结节分为低危、中危、中高危、高危，并采取对应的随访及干预措施（ⅡA）。
共识 4：肺结节（≤ 2 cm）随访中考虑出现进展的指标包括：最大径增大 2 mm，实性成分增加，密度增高，血管、胸膜改变等高危因素增加（ⅡA）。
02
肺结节规范化诊疗
< 6>
共识 5：首次发现微小纯磨玻璃结节（< 6>）建议结合危险因素决定年度复查肺部高分辨 CT（HRCT），如随访后无变化，建议继续年度随访；如复查后进展，建议缩短随访时间间隔至 3～6 个月（ⅡB）。
共识 6：首次发现微小混合磨玻璃结节（< 6>进展，建议每 3～6 个月复查肺部 HRCT 或评估采用穿刺等其他辅助诊断手段（ⅡB）。
共识 7：首次发现微小实性结节（低危）（< 6>年度随访肺部 CT（ⅡB）。
共识 8：首次发现微小实性结节（高危）（< 6>3 个月复查肺部 HRCT，如随访后结节无变化，则延长至 6～12 个月随访；如复查后结节进展，建议每 3 个月复查肺部 HRCT 或评估采用穿刺等其他辅助诊断手段（ⅡB）。
6～10 mm 肺结节规范化诊疗推荐
共识 9：首次发现 6～10 mm 纯磨玻璃结节/混合磨玻璃结节建议 3 个月复查肺部 HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每半年复查肺部 HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每 3 个月复查肺部 HRCT（ⅡB）。
共识 10：首次发现 6～10 mm 实性结节（低危）建议 6 个月复查肺部 HRCT，如随访后结节无明显变化建议每1年复查肺部HRCT（ⅡB）。
共识 11：首次发现 6～10 mm 实性结节（高危）建议 1～3 个月复查肺部 HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每 6 个月复查肺部 HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每 3 个月复查肺部 HRCT（ⅡB）。
10～20 mm 肺结节规范化诊疗推荐
共识 12：首次发现 10～20 mm 纯磨玻璃结节建议 3～6 个月复查肺部 HRCT，如复查后无明显变化或进展，建议手术治疗或每 3～6 个月复查肺部 HRCT；如复查后进展，建议手术治疗（ⅡB）。
共识 13：首次发现 10～20 mm 混合磨玻璃结节建议 3 个月复查肺部 HRCT，如复查后无明显变化或进展，建议手术治疗或每 3～6 个月复查肺部 HRCT；如复查后进展，建议手术治疗或 PET-CT 等手段进一步评估（ⅡB）。
共识 14：首次发现 10～20 mm 实性结节（低危），建议 6 个月复查肺部 HRCT 或 PET-CT，如随访后结节无明显变化，建议每 1 年复查肺部 HRCT（ⅡA）。
共识 15：首次发现 10～20 mm 实性结节（高危），建议 1 个月复查肺部 HRCT 或 PET-CT，如随访后结节无明显变化，建议单次 PET-CT 评估或每 3 个月复查肺部 HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或 PET-CT 等手段进一步评估（ⅡA）。
肺结节位置相关规范化诊疗推荐
共识 16：胸膜下结节，如考虑恶性可能，可提升手术优先级。深部结节，如考虑恶性度不高，建议谨慎降低手术优先级。部分优势结节楔形切除手术，可评估行无管（免胸腔引流管、导尿管、气管插管等）手术，甚至日间手术（ⅡA）。
肺结节 CT 值相关规范化诊疗推荐
共识 17：在薄层 CT（1～2 mm 层厚）肺窗中，平均 CT 值>-300 Hu 的纯磨玻璃结节，建议提高手术优先级；平均 CT 值 <-600 Hu 的纯磨玻璃结节建议优先保守治疗（ⅡB）。
03
肺结节手术治疗规范化推荐
共识 18：肺叶切除加纵隔淋巴结清扫是治疗可切除非小细胞肺癌的标准术式，在外科技术可行且不违反肿瘤治疗标准的前提下，建议可优先采用微创手术（包括胸腔镜手术、机器人辅助手术）（ⅡA）。
共识 19：对位于肺外 1/3、直径 ≤ 2 cm，实性成分占比（CTR）≤ 0.25 的磨玻璃结节首选楔形切除，加或不加肺门淋巴结采样（ⅡA）。
共识 20：对位于肺外 1/3、直径 ≤ 2 cm，CTR > 0.25 且 < 0>淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应行肺叶切除（ⅡB）。
共识 21：对位于肺内 2/3、直径 ≤ 2 cm、CTR ≤ 0.5，首选肺段切除加肺门和肺内淋巴结清扫，不强制纵隔淋巴结清扫；当出现切缘不足或淋巴结转移时，应进行肺叶切除（ⅡB）。
共识 22：对直径 ≤ 2 cm、CTR > 0.5，可选择肺段切除术或肺叶切除加肺门和纵隔淋巴结清扫（ⅡB）。
共识 23：纯磨玻璃肺部结节楔形切除冰冻切片证实切缘阴性，无瘤切缘应至少 > 5 mm。含实性成分肺部结节楔形切除冰冻切片证实切缘阴性，无瘤切缘应大于肿瘤最大直径（ⅡA）。
共识 24：患者全身状况无法耐受肺叶切除术或手术风险过高，经综合评估后，可选择妥协性肺楔形切除术，术后辅以其他非手术治疗方案。如无法耐受任何手术，则建议穿刺、气管镜活检等方法明确病理后，根据相应结果行保守治疗（ⅡA）。
04
多发肺结节规范化诊疗推荐
共识 25：同时多发肺部高危实性结节（0.6～2.0 cm），建议以明确诊断为首要目标，可选择 PET-CT、穿刺病理活检、手术活检以及结合分子遗传学检测等做出诊断，根据诊断进行对应治疗（ⅠA）。
共识 26：同时性多发肺部磨玻璃结节，如存在高危病灶，应以切除高危病灶为主要目标，在符合肿瘤学原则基础上，以尽可能保留肺功能为宜，而不应以切除所有结节为目标，优先推荐亚肺叶切除，不推荐行全肺切除术（ⅠB）。
共识 27：双侧同时多发肺部磨玻璃结节，谨慎选择同期手术，同期手术时应先行手术切除范围较小的一侧，以确保对侧手术的安全实施；分期手术时则应先切除主病灶，二期间隔 6～8 周及以上再行对侧手术（ⅡB）。
05
肺结节术后康复诊疗规范化推荐
共识 28：围术期建议可在安全的前提下，利用数字诊疗技术，遵循快速康复理念，达到术后早期康复（IA）。
共识 29：液体活检、微小残留病灶（MRD）等新技术有利于早期识别肺部肿瘤复发（ⅡB）。
附录部分
循证证据级别及推荐强度有待提高的相关内容（期待全国同道开展相关临床研究及高质量论文进一步明确）：
1. 对于病理提示非小细胞肺癌含微乳头、实性亚型、复杂腺体结构、低分化或未分化成分等复发高危因素，及主病灶周围存在脉管癌栓、胸膜侵犯、微卫星转移灶、气腔播散等肿瘤分期升级情况，建议行肺叶切除术加肺门及纵隔淋巴结清扫。但术中冰冻检查很难获取全面的肿瘤高危因素，及时指导术中手术方式选择存在一定难度，有待更多术中高危指标的确定，更好地确定手术等级。
2. 病理类型为小细胞癌的肺部结节（≤ 2 cm），根据目前美国国立综合癌症网络（NCCN）小细胞肺癌诊疗规范推荐，建议纵隔淋巴结活检或 PET-CT 全身评估，如淋巴结没有明显转移（Ⅰ～ⅡA 期），仍建议行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫。如淋巴结存在转移（ⅡB 期以上），治疗方案没有完全统一，部分学者认为肺叶切除术及纵隔淋巴结清扫仍有较好治疗意义，可根据该争议做更多研究明确。
3. 数字疗法不仅能给患者提供个性化、定制化的治疗方案，也能给医疗人员带来更多的创新实践机会，为优化临床结果、助力临床科研提供宝贵材料。
重点解读
一
肺结节治疗原则
磨玻璃结节的发生发展具有惰性特征，在临床手术适应证的选择上应重视不过度诊断治疗。实性结节应特别关注良恶性鉴别，恶性实性结节异质性高，以不错过手术时机为主基调。
肺结节（磨玻璃）：不过度
诊断多维度：密度；形态；血管；大小；空泡；动态；解剖部位。
治疗适应症：主要关注 3 点：①做不做；②何时做；③如何做。
肺结节（实性）：不错过
良性（辅助诊断）：非手术适应症。
恶性（无创/有创）：不错过，小病灶大转移；局部及全身 PET-CT 的价值尚待确定。
二
外科视角肺结节新定义
就经典肺结节概念而言，胸部 CT 显示 ≤ 3 cm 的病灶均界定为肺结节。而现在胸外科越来越多临床研究例如：JCOG0802、JCOG0804、GALGB140503、JCOG1211 均以 2 cm 作为分界，基于手术适应证视角，尤其是 TNM 分期及近年来国际上重要的临床研究表明，≤ 2 cm 肺结节在亚肺叶与肺叶术式界定上有重要意义，因而将 20 mm 作为了外科视角肺结节分水岭。
另外 5 mm 的微小结节扩大到 6 mm，0.6～1.0 cm 的肺小结节应从多维度评价手术适应证及术式，充分体现「不过度，不错过」的治疗原则。1 cm 和 2 cm 的分界参考了 TNM 分期。
基于结节大小的治疗及预后如下：
6 mm
英国胸外科学会（British Thoracic Society，BTS）推荐，对于 < 5>
10 mm
TNM 分期：T1a：1 cm 作为预后分界线。肿瘤直径 < 1> 1 cm 的患者，5 年生存率存在较大差异。肿瘤大小从 < 1> 2 cm，5 年生存率由 92% 降至 77%。在 NELSON 研究中，> 10 mm 的结节发生恶性肿瘤的风险为 15.2%。手术治疗应作为优先选择之一。
20 mm
TNM 分期：T1b：2 cm 作为预后分界线，≤ 2 cm 肺结节在亚肺叶与肺叶术式界定上有重要意义。
三
多发肺结节的挑战
多发结节的诊疗难度高，治疗极具挑战。实现优化策略的考量应从多维度、多因素进行评估，应选择保全肺功能为主基调的外科合理治疗策略。多发性肺结节的治疗策略有三点分别为：个体化治疗，保全肺功能，明确病理诊断；并根据以上三点合理选择手术+观察+局部及全身综合治疗。
四
围术期肺结节全程管理的微创理念与临床实践价值
肺结节围术期治疗已实现全程微创管理，全程微创管理采取：日间手术、周末手术、无管手术、数字诊疗模式以达到病人方便、快速恢复的目的。4S（VATS，RATS，NOTES，ERAS，即胸腔镜手术、机器人辅助胸腔镜手术、经自然腔道内镜手术、术后加速康复外科）标准化手术模式，充分展示了微创手术的临床价值。
总结：
本共识是国内首部以手术适应症为切入点，从胸外科视角形成的肺结节合理诊疗专家共识。
从经典到更新到优化到创新，汇聚全国各大临床中心及临床一线专家智慧，最终形成 2024 版肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识。
优化策略：「不过度，不错过」。
求同存异，积极开展临床研究及临床大数据整合，为肺结节规范化诊疗指南发布奠定坚实基础。
整理：毛阳；编辑：Bree
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