急性心肌梗死（AMI）是临床上最常见的急危重症，具有极高的致残率和致死率。心电图自 1903 年发明至今虽已有 100 多年历史，但仍是诊断 AMI，特别是急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的首要检查手段，具有简便、经济、及时和准确等特点。本文为您简要梳理 AMI 的特征性心电图表现、电生理机制及相应冠脉造影案例。
插播一下，在碎片化信息的时代，大家厌烦文字，喜欢有图有真相，要是有就更好了。本文尽量减少使用文字和晦涩的电生理知识，尽可能多的给大家呈现图片，让大家一目了然，争取想忘都难。
心电图基础
冠状动脉发生闭塞后，心电图上可先后出现缺血、损伤和坏死三种图形的改变（图 1、图 2）。
图 1 不同程度心肌缺血的心电图一：A 缺血；B 缺血-损伤；C 缺血-损伤-坏死
图 2 不同程度心肌缺血的心电图二：A：正常；B：心内膜下心肌缺血时T波高耸（超急期）; C：心外膜下心肌缺血时T波倒置（冠状T波）；D：心外膜下心肌损伤和缺血并存时 ST 段抬高和T波倒置（急性期）; E：心外膜下心肌坏死、损伤和缺血并存时病理性 Q 波、ST 段抬高和 T 波倒置（急性期）; F：心外膜下心肌坏死和缺血并存时病理性 Q 波和 T 波倒置（亚急性期）; G：心外膜下心肌坏死后由纤维组织替代异常 Q 波（陈旧性期）。
知识点一：缺血看 T 波、损伤看 ST 段、坏死看 Q 波。
相信很多医生虽然记得住上边的知识点，但却不理解为什么 T 波会高尖或倒置，ST 段会抬高或压低，那么让我来详细解释一下。
图 3 所示为单个心肌细胞除极和复极的心电波形变化。将电流计的负极接「0」电位（左侧），正极作为探查电极置于心肌细胞的另一端（右侧），当心肌细胞处于静息状态时，细胞膜内外存在一定的电位差（即内负外正），但在膜表面各处电位相等，没有电位差。此时电流计记录到的是一条直线，称为等电位线（图 3A）。
当心肌细胞一端受刺激而兴奋时，该处细胞膜则发生除极——由原先的「内负外正」转为「内正外负」，而与它相邻的部分仍处在「内负外正」的极化状态，两者之间出现了电位差，在其膜表面便产生了许多电偶或除极心电向量，「心电」由此产生，除极扩布方向指向正极心电波形朝上，背向负极心电波形朝下。
以正极为例，开始除极幅度大，形成心电波形上升支，在除极幅度最大化后转而减小，形成心电波形下降支，负极则相反（图 3B）。除极完毕，电偶消失，膜表面各处电位相等，电流计所记录到的曲线又回到等电位线（图 3C）。
待除极过程结束，复极过程随即开始。在复极过程中，已复极和尚未复极相邻两部分之间又产生了电位差及一系列电偶或复极向量，但复极推进方向与除极相反，背向正极，朝向负极。因此，正极的复极波朝下，负极的复极波朝上（图 3D）。复极完毕，细胞膜又重新恢复至「内负外正」的极化状态，膜表面电位差及电偶消失，心电向量亦消失，降低或升高的曲线再回到等电位线（图 3E）。
图 3 单个心肌细胞除极与复极过程
细心的您可能发现了，图 3 中 QRS 波与 T 波方向相反，而正常心电图中 QRS 波和 T 波方向是一致的，这又是为何呢？这是因为心电图是反应整个心脏综合向量的二次投影，因此与单个心肌细胞是不同的，特别是心室复极过程。
心房除极与复极：整个心房除极向量主要是指向左下方的。复极是先除极的心房肌先复极，后除极的后复极。复极顺序自右上向左下推进。心房复极与除极顺序相同，而产生的复极向量和除极向量恰好相反，指向右上方。因此，在同一导联中的 Ta 波与 P 波方向相反。但由于 Ta 波振幅很小，故一般不易辨认。
心室除极与复极：整个心室除极向量主要指向左下后方的，并且由心内膜指向心外膜。但与心房不同的是，心室复极顺序与除极顺序相反——由心外膜向心内膜进行，即心外膜先复极，心内膜后复极，此时复极向量和除极向量恰好相同。所以正常情况下 QRS 波与 T 波方向一致（图 4）。
图 4 心室除极与复极
知识点二：心房除极与复极方向相同，向量方向相反，心室除极与复极方向相反，向量方向相同。
1、T 波高耸和 T 波倒置：
缺血使心肌复极时间延长，缺血区域心肌复极完毕晚于正常心肌的复极完毕。通常缺血最早出现在心内膜下的肌层，随着病情加重，缺血会逐渐向外膜发展。
回顾一下上面的内容，心室复极从心外膜开始，而后心内膜才开始，两部分的复极向量相反，出现部分抵消，产生正常的 T 波，而当心内膜缺血时，心内膜复极明显延迟，心外膜复极向量没有被抵消，因此 T 波出现高耸，而当缺血发生或扩展至心外膜，心外膜复极明显延迟于心内膜，此时复极向量与除极向量相反，此时 T 波出现倒置。
这就是为什么 T 波高耸定义为超急性期，意味着缺血刚到心内膜，而 T 波倒置定义为急性、亚急性甚至陈旧性，意味着缺血已经蔓延到心外膜。
2、ST 段抬高和压低：
关于 ST 段抬高的机制，有两种解释：损伤电流学说和除极受阻学说，但个人觉得后者比较好理解。
大家可以对着图 2 和图 3 来理解除极受阻学说——当心肌损伤时可产生保护性除极受阻，即正常心肌除极后细胞膜为负电位，损伤心肌细胞膜因不除极或除极不完全仍为正电位，产生从正常心肌指向损伤心肌的 ST 向量。若心肌损伤发生在心内膜下，ST 向量 → 心内膜，背离心外膜，使该处导联出现 ST 段下移；若发生在心外膜下或为透壁性，ST 向量 → 心外膜，背离心内膜，使该处导联 ST 段抬高。
3、病理性 Q 波：
Q 波比较好理解，即 「电静止」，也就是局部心肌顿抑或坏死后，局部失去了拮抗相反向量的电流，因此相反向量增加，局部向量对应性变为负向，表现为 Q 波。
AMI 心电图与冠脉造影
首先我们还是先复习一下大学时学的 STEMI 心电图动态演变（图 5）和心电图定位（图 6）。
图 5 STEMI 心电图动态演变
图 6 STEMI 心电图定位与病变血管的关系
下面开始介绍心电图诊断和冠脉造影结果，因为临床情况复杂，仅介绍典型案例，供大家参考。
1、急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死（图 7）
图 7 心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，aVR 导联 ST 段略抬高，V1～6、Ⅰ、aVL 导联 ST 段弓背向上型抬高 0.1～0.5 mV；冠脉造影：左主干末端至前降支开口狭窄 99%，TIMI2 级血流，LCX 开口管腔狭窄 98%
2、Wellens 综合征（图 8）
图 8 心电图：窦性心律，V2～5 导联T波正负双向；冠脉造影：前降支于近段发出第一对角支处管腔狭窄 99%，第一对角支开口管腔狭窄约 99%
3、急性下后壁、侧壁心肌梗死（图 9）
图 9 心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、6 导联 ST 段弓背向上型抬高 0.15～0.35 mV；冠脉造影：回旋支近段管腔完全闭塞
4、急性下后壁、右室心肌梗死（图 10）
图 10 心电图：窦性心律，一度房室传导阻滞，PR 间期 280 ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 ST 段弓背向上型抬高 0.5～0.7 mV，V3R～5R、7～9 导联 ST 段弓背向上型抬高 0.1～0.2 mV；冠脉造影：右冠近段管腔完全闭塞
总结
综上，AMI 的心电图和冠脉造影变化多样，限于篇幅仅简要介绍典型案例，希望也能通过本文加深大家对缺血、损伤和坏死心电图表现及电生理机制的记忆和理解。
参考文献
1. 张新民. 临床心电图分析与诊断（第2版）. 人民卫生出版社. 2018.
2. 何方田. 临床心电图精典：从分析思路到诊断规范. 浙江大学出版社. 2018.
3. 林文华, 邸成业. 冠心病心电图与冠脉影像. 人民卫生出版社. 2014.
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