左氧氟沙星属于三代喹诺酮类药物，也被成为呼吸喹诺酮类；它通过抑制细菌的 DNA 合成和复制来发挥杀菌作用，对多种细菌具有广泛的抗菌谱，包括革兰阳性和阴性细菌，以及一些非典型病原体如衣原体和支原体 [1]。但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。
下面总结了一些临床使用左氧氟沙星常见的错误处方，一起来看看吧！
病例 1：左氧氟沙星治疗急性上呼吸道感染
病史摘要：男，68 岁，因「发热、咳嗽、头痛、肌肉酸痛 3 天」入院，血常规提示白细胞和中性粒细胞百分比无明显升高，PCT 正常。诊断：急性上呼吸道感染。
处方：左氧氟沙星氯化钠注射液（0.5 g：100 ml）0.5 g qd ivgtt。
解析：病毒、细菌、真菌、支原体和衣原体等都可导致急性呼吸道感染，上呼吸道感染致病微生物中 70%～80% 是病毒，细菌只占 20%～30%，病毒以鼻病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒为主 [2, 3]；因此，病毒感染是急性上呼吸道感染最常见病因，左氧氟沙星只能覆盖细菌和支原体、衣原体等不典型病原体，不推荐常规使用左氧氟沙星经验性用于急性上呼吸道感染。
合理用药建议：病毒感染治疗原则以休息、多饮水、对症处理等措施为主，如患者基础疾病多，免疫力低下，考虑患者预后，应通过核酸或者二代测序等寻在病毒类型或者非典型病原体等，尽早启动针对性抗感染治疗。细菌多继发于病毒感染之后，如外周血白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄脓痰，PCT ＞ 0.25 ug/L 等细菌感染证据时，可酌情使用抗菌药物。
病例 2：左氧氟沙星用于肾功能不全患者
病史摘要：男，75 岁，体重 63 kg，因「咳嗽、咳黄脓痰、发热 4 余天」入院，诊断：肺炎支原体肺炎。入院后查得肌酐为 153 umol/L。
处方：左氧氟沙星氯化钠注射液（0.5 g：100 mL）0.5 g qd ivgtt。
解析：左氧氟沙星的血浆蛋白结合率为 24%～38%，半衰期较长，可达 6～8 h，约 86% 的以原型经尿液排出 [4]。老年人因血浆蛋白含量降低，器官功能不同程度退化，药物代谢减慢，不良反应发生率也大幅升高；临床上一般对肾功能不全患者有个体化使用左氧氟沙星方案，在给药时应关注患者肾功能计算给药剂量，以防药物蓄积增加不良反应。
合理用药建议：患者 75 岁，体重 63 kg，肌酐 153 umol/L，肌酐清除率为 33 mL/min，通过左氧氟沙星氯化钠注射液说明说用法用量可知，其剂量应调整为首剂 0.5 g，此后每 24 小时 250 mg。
病例 3：左氧氟沙星 + 头孢他啶
病史摘要：女，28 岁，因「咳嗽、咳痰、发热 5 天」入院，诊断：社区获得性肺炎。现意识清晰，既往体健。
处方：左氧氟沙星氯化钠注射液（0.5 g：100 mL）0.5 g qd ivgtt + 注射用头孢他定 1 g q8 h ivgtt。
解析：在临床上凡是用 1 种抗菌药物不能控制或诊断不明确的严重感染、混合感染及难治性感染才考虑联合用药 [5]。目前多数指南推荐对于入院非重症的年轻患者，使用青霉素类/酶抑制剂或二三代头孢，或单用呼吸喹诺酮类，对于疑似非典型病原体感染首选呼吸喹诺酮类或多西环素或米诺环素 [6, 7]。如患者入院时通过 CURB-65 评估后为轻症，不推荐呼吸喹诺酮类联合头孢菌素类。
合理用药建议：根据最新的 CAP 病原学流行病学调查，全国成人 CAP 中，支原体已取代以前肺炎链球菌的首位 [8, 9]，成人 CAP 的治疗应该常规考虑支原体感染的可能性，因此，对于无基础疾病的年轻轻症患者，可首选单用呼吸喹诺酮类药物，48~72 小时评估抗感染疗效，如感染严重或进展可联合头孢菌素或其酶抑制剂的复合物。
病例 4：左氧氟沙星一日两次给药，使用 14 天
病史摘要：男，30 岁，因「咳嗽、发热、咳痰 6 天」入院，诊断：社区获得性肺炎。共住院 14 天。
处方：左氧氟沙星氯化钠注射液（0.5 g：100 mL）0.5 g qd ivgtt，序贯左氧氟沙星片（0.1 g）0.25 g bid po。
解析：左氧氟沙星属于具有一定 PAE 的浓度依赖性抗菌药物，Cmax/MIC 和 AUC0-24 h/MIC 作为该类型抗菌药物的评价参数。对于 CAP，以肺炎链球菌为例，相比于 200 mg 或者 300 mg 左氧氟沙星，只有给药 500 mg 左氧氟沙星的 AUC0-24 h/MIC 或 Cmax/MIC 才能达到良好的临床和微生物疗效的 PK/PD 靶值 [10, 11]，将 500 mg 日剂量分为数次给药同样达不到有效抗菌作用的 PK/PD 靶值。
多数指南 [5] 和共识 [12] 均建议左氧氟沙星一天一次给药比一天两次给药更能达到抗菌效用指标。针对 CAP 抗菌治疗疗程，无论从多中心临床研究 [13] 还是国内外指南 [6, 14]，均建议轻中度肺炎患者抗菌疗程通常为 5～7 天，重度患者或伴有肺外并发症患者适当延长疗程。达到疗程时可通过 PCT ＜ 0.25 ug/L 以及 WBC 和中性粒细胞数值以及临床症状综合评估患者是否停药还是延长抗菌疗程。
合理用药建议：虽然左氧氟沙星片（0.1 g）说明书用法用量提到可以每日两次，对于非复杂性尿路感染或许有效，但对于治疗 CAP，应该使药物对常见病原菌（包括肺炎链球菌）达到有效的 PK/PD 靶值，以防止未达到杀菌活性而发生耐药；只有每日一次 500 mg 的左氧氟沙星才能有效达到 CAP 常见病原菌抗菌效应的 PK/PD 靶值；轻中度的 CAP 抗菌疗程在 5～7 天，如患者临床症状好转、炎性指标正常，应尽早停用抗菌药物。
病例 5：左氧氟沙星 + 胺碘酮
病史摘要：男，65 岁，因「发热、流脓涕、头痛 3 天」入院，诊断：急性细菌性鼻窦炎。患者因心律失常，使用胺碘酮。
处方：左氧氟沙星氯化钠注射液（0.5 g：100 mL）0.5 g qd ivgtt + 盐酸胺碘酮片（0.2 g）0.1 g qd po。
解析：左氧氟沙星存在可导致 QT 间期延长的不良反应，增加 QTc 约 20 ms[15]，容易导致尖端扭转性室速。胺碘酮同样存在窦房传导阻滞等不良反应，伴有心律失常发作或恶化，有时伴心脏骤停；左氧氟沙星和胺碘酮联合使用会增加恶性心律失常的危险，特别是尖端扭转性室速，从而危及生命。
所以，已知 QT 间期延长、未纠正的低血钾以及使用 III 类（胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常的患者都应避免使用左氧氟沙星，并且老年患者更易受药品相关的 QT 间期的影响 [4]。
合理用药建议：使用胺碘酮期间应避免使用存在心律失常或 QT 间期延长不良反应的药物，如喹诺酮类、大环内酯类等；如患者无青霉素过敏，可更换较为安全的青霉素类或头孢菌素类药物，如阿莫西林或其克拉维酸钾复合剂；如患者对青霉素过敏可耐受头孢菌素类，可以选择三代头孢如头孢克肟，如果青霉素和头孢菌素类均不耐受，多西环素可作为选择 [16]。
应用左氧氟沙星时的其他注意事项 [17]
1. 左氧氟沙星常见的不良反应较轻微，包括消化道不适、头痛、头晕，或暂时性心境或睡眠改变。较少见但可能严重的不良反应包括肌腱病和肌腱断裂、周围神经病变和 QT 间期延长。甚至包括血糖代谢障碍、视网膜脱离和光毒性反应以及加重重症肌无力等。
2. 虽然左氧氟沙星与乳制品、抗酸剂、含锌的复合维生素、某些药物（如硫糖铝）以及其他含二价阳离子的药物发生螯合反应弱于其他喹诺酮类，但同时使用仍可以影响左氧氟沙星的吸收，导致血药浓度显著低于预期浓度，为避免相互作用，两者使用时间应间隔 2 小时以上。
3. 由于左氧氟沙星的代谢量很少，86% 以上通过原型经尿排泄，对于肾功能不全的患者，左氧氟沙星的用量应根据患者肌酐清除率进行计算，肝损伤患者可能不会影响左氧氟沙星的药代动力学。
4. 左氧氟沙星可引起关节病变和骨/软骨病变，禁用于 18 岁以下的患者；虽然在动物模型中未观察到左氧氟沙星具有致畸作用，但目前还没有关于妊娠妇女良好的对照试验，不能确保妊娠妇女的用药安全，不推荐用于妊娠妇女，推测左氧氟沙星可以分泌至母乳中，哺乳期妇女禁用。
5. 华法林和左氧氟沙星与 INR 升高、凝血酶原时间延长、临床出血时间的增加相关，两者联合使用期间应进行密切的抗凝监测；与非甾体抗炎药合用可导致中枢神经系统兴奋，增加癫痫发作风险；与利多卡因、普鲁卡因合用有心脏停搏、QT 间期延长、尖端扭转型室性心动过速；与环孢素合用可导致环孢素血药浓度升高。
6. 左氧氟沙星与茶碱类联合使用可能造成二者与细胞色素 P450 结合部位的竞争性抑制，使茶碱的血药浓度升高，出现茶碱中毒症状，如恶心、呕吐、震颤、激动、抽搐和心悸等，也增加了心律失常及中枢神经系统兴奋甚至惊厥等中毒症状的风险，必要时监测茶碱的血药浓度，以避免药物在体内蓄积诱发不良反应。对于肾功能衰竭的患者，应选择合适剂量和延长给药间隔，确保患者用药安全。
7. 糖尿病患者在服用左氧氟沙星同时有使用口服降糖药，有可能引起血糖失调，包括高血糖和低血糖，这类患者应密切监测血糖变化。
本文审核：中国医大附属盛京医院 副主任药师 刘晓东
本文作者：绵阳市第三人民医院，四川省精神卫生中心 临床药学科 赵庭瑞
策划：超超
参考文献：
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