利伐沙班和這個藥禁止聯用！關於新型抗凝藥的 4 點必讀

前言

房颤是常见的持续性心律失常，可显著增加卒中风险，非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药（NOAC）因其安全性更优、方便的特点，在房颤抗凝临床实践中得以广泛应用。目前国内外已上市的 NOAC 有 4 种，包括直接抑制凝血酶的达比加群,以及抑制 Xa 因子的利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。

NOAC 的药物代谢动力学及抗心律失常药物（AAD）对其抗凝作用的影响

NOAC 选择应考虑其生物利用度、代谢途径潜在的药物相互作用、药物消除半衰期以及是否存在拮抗剂等因素。在无明确指征的情况下减少或增加剂量将增加不良事件,且不增加安全性，不同 NOAC 的药物代谢特点各不相同。与抗心律失常药物 AAD 合用时，应注意 AAD 对 NOAC 血药浓度的影响,进行合理的药物种类选择及剂量调整。

表 1 NOAC 药物代谢动力学及 AAD 对 NOAC 抗凝作用的影响

注：NOAC 为非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药，AAD 为抗心律失常药物；白色为无药物之间相互作用，灰色为无数据，黄色为谨慎使用，橘色为低剂量（达比加群）或减量（艾多沙班），红色为禁用，增加血药浓度不建议应用；本表改编自 2021 年欧洲心律协会（European Heart Rhythm Association，EHRA）房颤患者 NOAC 应用实践指导。

NOAC 剂量如何选择？^[1]

NOAC 剂量不规范使用，可能给房颤患者带来不良后果，超说明书低剂量使用 NOAC 增加卒中风险，超说明书超剂量使用 NOAC 增加大出血风险，正确使用 NOAC 剂量、减少房颤患者不良结局至关重要。2023 年《心房颤动诊断和治疗中国指南》表示，可以根据患者情况（包括年龄、体重、肾功能、合用药物等）调整 NOAC 剂量。

表 2 NOAC剂量推荐

老年房颤如何选择 NOAC 与华法林？^[2]

老年房颤患者优选 NOAC 抗凝治疗，房扑患者的抗凝原则与房颤相同。建议达比加群酯、利伐沙班或艾多沙班抗凝治疗。如果使用华法林，INR 维持 2.0～3.0 或 1.6～2.5（≥ 75 岁 或 HASBLED 评分 ≥ 3 分的出血高危者）。

抗凝药物管理：建议加强对抗凝治疗的随访管理，进行出血风险评估，识别和纠正可逆的出血危险因素；监测肝肾功能，调整剂量；评估老年患者认知功能，加强患者教育，避免漏服或重复服药，提高治疗依从性。

抗凝出血管理：NOAC 相关的轻微出血，必要时停药 12～24 h；中度以上出血，可根据使用的抗凝药物考虑使用血制品、血液透析等；致命性出血，使用特异性拮抗剂（维生素 K、依达赛珠单抗或 Andexanetα 等）。出血后是否或何时恢复抗凝治疗需审慎权衡患者的血栓和出血风险后决定。

抗凝药物的转换：不同抗凝药物之间的转换需遵循不影响抗凝治疗效果和尽量减少出血风险的原则。

表 3 抗凝药物的转换

其他情况 NOAC 药物用药

1、非瓣膜性房颤（NVAF）合并 ACS 或 PCI 术后应用 NOAC

合并急性冠脉综合征（ACS）或接受经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗的 NVAF 患者应在短期内采用口服抗凝药及双联抗血小板（DAPT）的三联抗栓方案，根据患者的缺血及出血风险，可在 1 至 6 个月后过渡至双联抗栓治疗（口服抗凝药及单一抗血小板药物），并维持至 1 年，此后若无新的缺血事件发生，可长期单用口服抗凝治疗。

2、NVAF 患者缺血性卒中后应用 NOAC

指南推荐「1－3－6－12」d 抗凝原则。

若患者为 TIA，可在第一天服用抗凝药物；若患者为轻度缺血性脑卒中（NIHSS 评分 < 8> 16 分），则在 12 d后开始。抗凝期间需复查脑部影像学以排除缺血性脑卒中向出血转化。

3、NOAC 在冠心病抗栓治疗中的应用

目前仅有利伐沙班在冠心病治疗中展现出了良好前景，但利伐沙班在老年冠心病患者抗栓治疗中的应用仍有待进一步研究证实。ATLAS ACS-2-TIMI 51 研究证实，ACS 患者在双联抗血小板治疗（DAPT）基础上使用 2.5 mg 2 次/d 或 5 mg 2 次/d 的利伐沙班可显著减少死亡、心肌梗死或脑卒中等复合终点的发生，同时不增加致死性出血的风险。

COMPASS 研究进一步证实，对于稳定性冠心病患者，相比于阿司匹林单药治疗，低剂量利伐沙班（2.5 mg 2 次/d）联合阿司匹林可显著减低心血管死亡、卒中或心肌梗死的发生，联合治疗尽管会增加出血风险，但两组患者颅内出血或致死性出血的发生率无显著差异。但在亚组分析中，联合抗栓治疗的获益随年龄增加而呈逐渐递减趋势。

4、NOAC 在静脉血栓栓塞症预防及治疗中的应用

抗凝治疗是预防和治疗 VTE 的基石。研究证实 NOAC 预防全髋关节或膝关节置换术后 VTE 的疗效及安全性均不劣于伊诺肝素。

RE-COVER 研究（达比加群）、EINSTEIN 研究（利伐沙班）、AMPLIFY 研究（阿哌沙班）及 Hokusai-VTE 研究（艾多沙班）则证实，NOAC 治疗 VTE 的抗凝效果及出血风险较华法林相当或优于华法林。基于此，2016 年美国胸科医师学院提出，对于不伴发肿瘤的 VTE 长期抗凝治疗，建议优先使用 NOAC。

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