医疗服务价格改革试点近三年后又现新动向。国家医保局今年早些时候发布消息，决定在内蒙古、浙江、四川3个省份开展全省深化医疗服务价格改革试点。据了解，2021年11月，江西赣州、江苏苏州、福建厦门、河北唐山、四川乐山5个城市成为全国首批医疗服务价格改革试点城市。
两年多来，5个试点城市已按新机制平稳实施两轮调价，分别涉及1398项和5076项医疗服务价格，一批价格处于低位、技术劳务价值“含金量”高的项目价格上调，包括护理、手术、治疗、中医等，检查检验类项目价格有所下降。
尽管《深化医疗服务价格改革试点方案》已经明确了继续深化改革的目标，但医疗服务价格究竟应该更加市场化，还是延续当前较强的政府规制，仍一直是业界和理论界讨论的热点话题。笔者从卫生事业、医疗机构和医疗服务的产品经济属性出发，提出完善现有医疗服务价格体系的建议，即具有公益性和正外部性的服务应采取政府指导价，反之则应实行市场定价，要明确不同属性医疗服务的定价原则，完善“高价值低成本”医疗服务的补偿机制。
医疗服务需要定价吗？
在每年的冬季，随着呼吸道感染疾病的频发和儿科患者数量的激增，公立医院儿科医生短缺、收入偏低及人才流失等问题往往成为公众关注的焦点。这些现象不仅限于儿科，它们亦折射出整个医疗行业面临的挑战。笼统地说，患者希望医疗服务降价，而医疗机构希望涨价。
医院和医务人员越来越关心医疗服务价格，主要由于当前公立医院已通过实施药品与耗材零加成政策，并配合带量集采等措施，有效抑制了药品与耗材价格，较好解决了“以药养医”与“以耗养医”的不合理现象。然而，这也引发了对医务人员收入增长机制的新思考，甚至成为关系到医疗卫生体系稳定与健康发展的重要议题。
对于医疗服务价格的形成机制，当前业界和理论界存在不同的观点，有观点认为应更加市场化，减少政府干预，由市场供需关系决定价格；另一方面，也有人主张保持或加强政府作用，以确保医疗服务的公平性和可及性。对此，笔者认为有必要先讨论医疗服务定价的必要性。
1，商品属性决定医疗服务需要定价
医疗服务是由医务人员生产并提供给他人使用的服务。从经济学角度看，医疗服务首先是一种产品，它经医务人员生产，提供给患者使用，满足人们的健康需求。其次它可以是一种商品，如果政策允许，医务人员可以通过提供它交换收益。反之，如果将它视为一种福利，不设定价格，实行所谓的“免费医疗”，无门槛、无偿地提供给患者，那么出于对生命健康的非理性需求必将导致资源过度消耗和枯竭，即公共管理理论中的“公地悲剧”。
为应对这一困境，实施“免费医疗”的国家不得不采取多种措施，如扩大资源规模、限制资源利用或增加行政监管成本，但均面临巨大的挑战。因此，大部分国家认同医疗服务的商品属性，实施不同程度的市场化，向使用者收费。而作为一种商品，要实现高效、合理的配置，就需要制定价格。此处所指的价格，是指服务提供者向使用者收取的费用标准。值得注意的是，某些服务（如疫苗）对使用者可能免费，但在政府采购层面仍有价格体现。
2，医疗服务的特殊属性导致市场机制的局限
价格作为使用价值或交换价值的体现，其水平通常由市场供需关系决定，理想情况下，市场机制能够有效实现资源配置的最大化效益。若完全依赖市场机制对医疗服务进行定价，优质医疗资源可能价格飙升，如美国医疗费用增速远超CPI增速，导致许多家庭因高昂医疗费用而破产。同样，国内知名医生的高价“黄牛号”也反映了市场对优质医疗资源的强烈需求。
按照一般的市场规律，“天价”将刺激生产和供给，价格将逐步下降，最终达成供需平衡。但是，由于医疗服务的供给具有垄断性、外部性、信息不对称性等特点，而这些特殊属性都会引起“市场失灵”，导致医疗服务无法通过完全的市场化达成供需平衡。
因此，构建科学的医疗服务价格机制需妥善处理政府与市场的关系。政府应兼顾效率与公平，采取科学措施进行宏观调控，防止“市场失灵”，正如党的二十大报告所强调的“充分发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府作用”。
产品属性决定定价机制
1，医疗服务的产品属性分析
在医疗服务定价时，市场和政府需如何协调、更好发挥作用，本质上是要区分哪些交给市场、哪些交给政策，为此有必要先讨论导致医疗服务几个重要经济属性：公共产品和私人产品、外部性、公益性。
公共产品指具有完全的非排他性和非竞争性的产品或服务。例如国防事业，每个公民都平等地受到国防事业的保护，不具有竞争性，也无法将某个特定公民从国防事业的保护中剔除，不具有排他性；与之相反，完全由私人使用的产品和服务是私人产品；介于两者间的是混合产品。私人产品实行市场定价，而公共产品领域存在市场失灵，需要政府干预定价。
外部性包括正外部性和负外部性。正外部性是产品和服务除了直接影响的个体，还使他人或社会受益，且其他受益者无须花费成本。福利经济学之父庇古指出，存在外部性时，纯粹的个人主义机制不能实现社会资源的帕累托最优配置，具体而言，存在负外部性时，应向产品提供者征税，存在正外部性时，应向产品提供者予以补贴。
公益性则是对社会有益的服务，或者说社会普遍认可应当尽可能让社会大多数成员享有的利益。公益性产品大多具有正外部性，应当基于成本或者微利定价。需要指出的是，多项研究发现我国现行的医疗服务价格不少都低于成本，这是医疗服务从“福利性”向“公益性”转变过程中的遗留问题，同时也增加了医疗服务价格改革的必要性。
基于上面提出的属性，我们对医疗服务的产品性质进行分析。首先，医疗卫生事业是较为典型的公共产品，具有非排他性和低竞争性，即在未超负荷运行的情况下，人人享有医疗服务，也无需为卫生事业的建设发展直接支付费用，同时具有很强的公益性和正外部性。其次，作为个体的公立医院，可以认为是准公共产品，其通过收费建立了一定的排他性，服务供给能力的大小则与竞争性负相关，公立医院同样具有很强的公益性和正外部性。最后，作为最终产品提供的医疗服务，其具有完全的排他性和较强的竞争性，私人产品的特征显著，但另一方面，生命健康是最基本的人权，医疗服务作为维护生命健康的主要手段，具有较强的公益性，同时也具有正外部性，能够额外使病人的家人、单位和社会获益。
2，不同属性医疗服务的定价机制
医疗卫生事业、医疗机构、医疗服务三者的性质决定对应的经济补偿机制。作为整体的医疗卫生事业属于公共产品，应当由政府投入，例如卫生宣传、传染病防治、各级疾控中心的建设等等。公立医院作为准公共产品，其建设应当由政府补贴，当其建成并投入使用后，应当认为其作为产品已经被提供。医疗服务的价格，作为私人产品应当以市场定价为主，但是其中具有公益性和正外部性的服务，则应采取政府指导价，公益性更强的服务利润率应当更低，正外部性更强的服务应当给予更多财政支持。下文我们暂且将这类具有公益性和正外部性的服务称为“公益医疗服务”，除此以外的、前述应当由市场定价的服务则暂且称为“私人医疗服务”。
上述分类逻辑符合医疗服务的内在属性特点，能够较为清晰的回答医疗服务价格改革中政府和市场究竟应该各自发挥什么作用，同时也符合市场经济环境下人民群众的需求和认知，即公益医疗服务旨在保障基本医疗需求，人人平等享有；而私人医疗服务则旨在提升就医体验，患者需承担额外费用。就像旅游时有人住招待所，有人住五星级酒店，但平等享有欣赏风景的权利。
基于经济属性完善医疗服务价格体系的建议
1，引入经济属性作为医疗服务价格项目分类的参考
现行的公立医院医疗服务价格体系一般将医疗服务项目划分为“基本医疗服务”和“特需医疗服务”，一定程度上也体现了对公益性和正外部性的考量。例如“基本医疗服务”强调“保基本”，但部分成本相对较高的新技术也被逐步纳入“基本医疗服务”，原因是其相比旧技术在效果上有明显改善，具有更强的公益性和正外部性；又如知名专家特诊费，看特诊的病人和普通病人相比并不存在更特殊的需求，归入“特需医疗服务”是因为这种优先服务权并不具有公益性和正外部性，属于纯粹的“私人产品”。
实践中，这种属性与类别名称的“错位”易使部分群众产生了“基本服务不基本、特需项目无特需”的感受，也不利于正确引导就医需求，有必要进行更加科学的分类，提升人民群众对医疗服务的价格认同，促进社会公平正义。
《深化医疗服务价格改革试点方案》提出要“建立规范有序的价格分类形成机制”，将医疗服务进一步划分为通用型医疗服务、复杂型医疗服务，其中通用型服务主要是路径简单、内容明确，临床广泛掌握和应用的服务，难度大、风险高、对医务人员的个人能力和医疗机构的技术支撑体系要求较高的项目则归为复杂型服务。
国家医保局就《深化医疗服务价格改革试点方案》答记者问时还指出，通用型项目在公立医院服务性收入中占据重要地位，要坚持公立医疗机构公益属性，把通用型项目的价格基准管住管好管到位，起到压舱石、稳定器的作用。
可以看出，通用型、复杂型这一分类较好体现了医疗服务的技术属性，但公益性作为医疗价格主管部门关注的重要经济属性，与通用型、复杂型分类之间的逻辑关系尚不够清晰，服务的经济属性作为资源配置和定价的重要影响因素在进行医疗服务分类时有必要系统性考量。
2，明确不同象限医疗服务的定价原则
事实上，由于医疗服务的复杂性，要准确评价其公益性和正外部性是一件相当困难的工作，而且国内外都没有类似的经验可供借鉴，因此，要完全按照“公益医疗服务”、“私人医疗服务”逐项对医疗服务项目进行分类在现阶段缺乏可行性。
总体来说，疗效不确切或相比传统技术无改进的医疗服务，以及以提高效率、降低难度、缓解痛苦为主要目的附加性医疗服务，公益性和正外部性相对较弱，整形美容以及改善主观就医体验而非诊断和治疗效果的医疗服务则几乎不具有正外部性，同时也不具备公益性。
笔者使用四象限图，以一般性疾病诊断和治疗服务作为原点，对一些具有代表性的服务类型进行分析（见图1），并提出对不同象限医疗服务定价原则的建议。图中相关服务的公益性和正外部性强弱主要基于经验和推断，并不具备量化评价的意义。
图1 医疗服务公益性与正外部性四象限图
可以看到，除了急救抢救，处于第一象限的服务大多以通用型服务为主，第二象限以复杂型服务为主，第三象限则包含了一些复杂型服务和特需服务，反映出医疗服务的技术属性与经济属性存在较强关联性，而需要基于经济属性进一步细分的主要是复杂型服务。
结合前文关于市场机制和政府作用的分析，处于第一象限的服务应当加强价格的政府规制，第二象限则以政府指导价为主，但在定价时利润率应与公益性成反比，允许公益性相对较低的服务设置更高的价格来加强市场调节，第三象限应以市场调节价为主，第四象限则缺乏典型的例子。对于外部性较高的注射疫苗、妇幼保健、精神卫生、安宁疗护等服务还应加大财政支持。
3，完善“高价值低成本”医疗服务的补偿机制
需要预见的是，由于医疗行业高度的信息不对称性和运营的需要，假如针对同一疾病有两种疗效相当的手术收费项目，其中成熟、简单的手术价格偏低，医疗机构就有可能减少其使用，转而推广更新、更难的手术。内科面临的问题可能更为突出，这也是文章开头提到的儿科急诊面临的问题，原因是高水平诊断和用药的难度在现行成本体系里更难被准确度量和体现，例如脓毒症早期诊断、及时治疗花费的成本远远低于发展成器官衰竭进入ICU治疗。
针对这一矛盾，很难通过价格工具进行调节和补偿，而需要与医保支付方式改革的联动。
仍以脓毒症为例，基层医院发现一名肺炎患者合并发生了脓毒症，及时采取治疗避免其发展为器官衰竭，不仅减轻了患者和医保基金的负担，也避免了占用上级医院ICU的医疗资源，具有很强的正外部性，按照前文庇古的理论，通过医保支付方式给予额外支付来直接补“供方”，要比先提高价格再提高报销比例来补“需方”更合理、有效，也有利于促进价值医疗和价值付费。
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