本文作者：缇娜
今天又是一个平常的夜班，然而，病房里的争吵声打断了我正在写病历的思路。
急忙赶到护士站才得知，17～23 床的病房又吵起来了。护士说，17 床住着的一位姓黄的大爷，十分「难缠」。每天半夜十二点大声咳嗽，还总在走廊转悠，搞得同病房其他病人都睡不着觉，难免发生冲突。
「咳嗽也是忍不住啊。」在护士站讲理的黄大爷也很委屈。「我这老鼻炎，躺下根本上不来气，只能起来走走。」
安抚完病人，我回到办公室，点开了黄大爷的病历。
「难缠」的病人与难缠的咳嗽
在黄大爷的病历中，我逐渐了解了他「难缠」的原因。
5 年前，黄大爷就时不时地开始咳嗽、胸闷，还间断性地咳黄痰。黄大爷不堪其扰，去过不少家医院看诊，一度被诊断为「上气道咳嗽综合征」（upper airway cough syndrome, UACS）。
上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome, UACS）是一种与上气道异常有关的、以慢性咳嗽（即存在 ≥8 周）为特征的综合征。[5]
确诊的关键在于咽喉是否有异物感（例如，患者可能诉有物体卡于咽喉）。也有研究认为，UACS 是指干咳持续至少 8 周，并伴有咽喉黏液附着感。[6]
早几年，UACS 曾被称为鼻后滴流综合征。但如今，医生会给出 UACS 这一诊断，主要原因还是在于，搞不清楚到底是分泌物从鼻腔或副鼻窦流入咽部导致咳嗽，还是上气道的咳嗽感受器直接发炎/刺激所致。
不过，多次就医、吃药，黄大爷的病情却始终没有好转，甚至逐渐加重了起来。这次，黄大爷来到我们医院，也是因为体检显示肺部异常，准备进一步检查。
根据胸部 X 光片显示，黄大爷右中肺野有一个 8mm 结节，双侧肺门充盈。进一步的胸部 CT 平扫证实，右肺下叶上级段有一圆形非钙化结节，有脂肪密度；双侧肺下叶、右中叶和舌叶也存在支气管血管周围阴影。
患者治疗前肺部 CT（图源：参考资料 4）
考虑到黄大爷以前在货运火车上工作过，有一定机会接触到石棉等有害矿物和气体，加上他左下肺的病灶在影像上不太好区分性质，我们决定给黄大爷安排支气管镜检查。
不过，这位大爷也有一些叛逆，第一次约好的支气管镜检查，因未按规定禁食被迫取消。明早是第二次预约的支气管镜检查，这大半夜的，大爷又饿又咳嗽，还鼻炎，可不是睡不着觉只能溜达么。
哪里来的油脂？
好在，这次黄大爷的支气管镜顺利进行了。
肺泡灌洗液病理结果显示，虽然没有发现癌变或者其他严重疾病的迹象，但却出现了大量含有脂质的巨噬细胞，这是类脂性肺炎的表现。
类脂性肺炎是一种较为少见的非感染性肺炎[1]，在类脂性肺炎中，肺对某些脂性物质产生了强烈的炎症反应，进而引起潜在不可逆的肺泡破坏和各种呼吸道症状。绝大多数情况下，引起类脂性肺炎的都是偶然进入肺泡的外源性物质，例如各种通便用的矿油、食物中的油脂或者是杂技演员使用的道具（例如汽油）。
但无论怎么问，黄大爷都不记得自己有任何吸入油脂的经历，甚至连类脂性肺炎的一些隐性病因——如胃食管反流病——也从没得过。
对于类脂性肺炎来说，治疗最重要的手段就是停止脂性物质的进一步摄入，但在找不到脂性物质来源的情况下，我们也束手无策。
而一周后报告的肺泡灌洗液培养结果更是雪上加霜：肺泡灌洗液中培养出了龟分枝杆菌，这是一种可以快速生长、逐渐破坏肺部组织，且治疗困难的细菌。
不仅如此，有资料也表明[2]龟分枝杆菌感染属于类脂性肺炎的并发症，如果不能成功治疗类脂性肺炎，抗生素治疗也很可能是无用功。
找到元凶
又是一天深夜，我正在处理没做完的工作，办公室门口突然探头进来一个身影，把我吓了一跳。
定睛一看，原来又是 17 床的黄大爷。
「医生，我这老鼻炎还是难受的睡不着，之前的药吃完了，能不能再给我开一点。」黄大爷说。
我接过黄大爷手中的药盒，是熟悉的氯雷他定绿色小人没错。我一边下医嘱一边跟大爷聊：「也可以让家属去买点布地奈德喷雾，喷到鼻子里面那种，效果蛮好的，我过敏性鼻炎的时候也用。」
不料，大爷却从口袋里掏出了一罐膏状物，说：「那个喷的我用过，效果不好。我现在都用这个东西，涂在鼻子里，稍微能不那么难受。」
我定睛一看，这居然是一罐凡士林，里面已经被用掉了大半，应该是大爷住院就从家里带来的。
一场「悬案」，突然说破就破了。
凡士林的主要成分是多种长链烷烃，也属于脂肪酸的一种，黄大爷每天睡前把它涂在鼻腔后，鼻腔中的部分凡士林就会流入肺部，长此以往，会使肺部大量蓄积凡士林，从而产生类脂性肺炎。
虽然对于不少鼻炎患者来说，凡士林确实有缓解症状的作用，但它同样也有带来副作用的风险。
好在，这下我们终于弄明白了大爷肺部脂质的来源。在停用凡士林并进行克拉霉素联合厄他培南治疗后，黄大爷的症状得到明显改善，肺部影像也基本吸收了。（策划：z_popeye｜监制：carollero）
患者治疗后肺部 CT（图源：参考资料 4）
本文根据真实病例改编 [4]
致谢：本文经 西湖大学附属杭州市第一人民医院呼吸与危重科主任医师 沈凌 专业审核
【注】
西湖大学附属杭州市第一人民医院呼吸与危重科主任医师 沈凌 审核意见：
类脂性肺炎是一种少见的非感染性肺炎，原因是肺对脂性物质的炎症反应。最常见的原因是吸入或误吸油脂引起的外源性脂性肺炎。
在成年人中，外源性脂性肺炎通常是长期少量的油脂为基础的缓泻药（如橄榄油、石腊油、鳕鱼油）、鼻腔使用油脂类物质（如凡士林）以治疗鼻咽部干燥，或者误吸食物，或者有职业接触史（如某些民间艺人玩喷火杂技）。
在慢性误吸下，部分患者可以没有任何症状，仅是常规体检时发现异常。有的患者表现出慢性咳嗽或进行性加重的呼吸困难。
有报道表明类脂性肺炎和某些食管和咽喉部疾病（如膈疝、贲门失弛缓症、胃食管反流）有关。由于油脂所具有的疏水性和低密度的特征，导致它们会在胃内容物处于上层，因此在发生误吸时更容易误吸进行肺部。
类脂性肺炎的诊断应基于相关的暴露史、临床表现和影像学检查。高分辨率 CT（HRCT）是首选的成像方式，最常见的影像改变包括磨玻璃影和肺实质实变影，通常分布在支气管血管周围，并且容易发生在下肺野。少见的病变有孤立性结节、小叶间隔增厚、疯狂铺路石征、肿块样病变和支气管扩张。
最具特征性的改变是病变的密度通常为负衰减范围（从 -150 到 -30 个亨氏单位），这正是脂质物质的密度值。这特别有帮助将类脂性肺炎和其他吸入非脂质物质或其他物质引起的阴影区分开来。
本案例中患者还合并感染了快速生长的非结核分枝杆菌（NTM），这是一种罕见但被公认的类脂性肺炎并发症。类脂性肺炎伴 NTM 重叠感染会导致咳嗽加重，痰液增多，以及间歇性发烧，体重减轻和食欲下降。影像检查会发现阴影面积增大和树芽征的出现（意味着细支气管炎）。
临床医生应对所有类脂性肺炎的患者，都要考虑到可能存在NTM感染的可能，都应该进行抗酸染色和分枝杆菌的培养。另外，细胞和真菌培养的检查也要进行，注意排除克雷伯菌、葡萄球菌、诺卡菌和曲霉的混合感染。
题图来源：图虫创意、参考资料 4
参考资料：
[1]Marchiori E, Zanetti G, Mano CM, et al. Exogenous lipoid pneumonia. Clinical and radiological manifestations. Respir Med. 2011;105(5):659-66. doi: 10.1016/j.rmed.2010.12.001
[2]Hutchins GM, Boitnott JK. Atypical mycobacterial infection complicating mineral oil pneumonia. JAMA. 1978;240(6):539-541.
[3]Li Y, Wang D, Liu Q, et al. Randomized double-blind placebo-controlled crossover study of efficacy of pollen blocker cream for perennial allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy. 2013;27(4):299-303. doi: 10.2500/ajra.2013.27.3923
[4]Pidcock W, Chau-Etchapare F, Murin S. A 65-Year-Old Man with Pulmonary Opacities and Worsening Cough. Chest. 2019;156(6):e117-e120. doi: 10.1016/j.chest.2019.05.041
[5]American College of Chest Physicians. Diagnosis and Management of Cough. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Jan 2006 [internet publication].
[6]Macedo P, Saleh H, Torrego A, et al. Postnasal drip and chronic cough: an open interventional study. Respir Med. 2009 Nov;103(11):1700-5.
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