國傢醫保局：醫療機構不得將DRG/DIP病組（病種）支付標準作為限額考核醫務人員

国家医疗保障局近日印发《国家医疗保障局办公室关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》）。

记者从国家医保局23日举办的新闻发布会上获悉，截至2023年底，全国超9成的统筹地区已经开展DRG/DIP支付方式改革，改革对促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为起到了积极作用。

“但随着支付方式改革的深入，部分地方医保部门和医疗机构、医务人员反映现行分组不够精准、不够贴近临床等问题，希望国家对分组进行动态调整。”国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，为有效回应各方关切，国家医保局通过医保信息平台收集医疗机构真实历史数据，其中DRG收集2020年以来78个城市的5371万条病例数据，DIP收集91个城市的4787万条病例数据，形成基础数据库。经过统计学专家的统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等开展几十场临床论证，广泛征求并吸收卫生健康部门、财政部门、地方医保部门、医疗机构的意见建议，形成了2.0版分组方案。

据介绍，“2.0版”重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术等的分组方法和分组规则进行了优化完善，以更契合临床实际。

《通知》要求，原则上2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展的应在2024年12月31日前完成切换准备工作，提高支付方式规范统一性。在确保DRG核心分组和DIP病种库分组规则全国一致的基础上，各地可结合实际调整本地细分组和病种。

黄心宇介绍，用好特例单议机制是《通知》主要内容之一。对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，医保经办机构按季度或月组织专家审核评议，申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。

《通知》还提出：医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。国家医保局鼓励各地根据基金结余情况向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，以缓解医疗机构资金压力。

黄心宇强调：“本次《通知》不仅仅发布了2.0版本的方案，而是用较大篇幅提出了多种配套机制，其中有一些是创新的做法，也有一些是对前期做法的规范和发展，重点是为了体现医保支付为医疗机构的发展赋能，推动医疗、医保、医药协同发展和治理。”