本文作者：闪光的煤球
近日，人民卫生出版社发布最新消息，全国高等学校五年制本科临床医学专业规划教材第十版即将上线，共 56 本，并且新增 4 本（重症医学、老年医学、临床营养学、医学人文导论）。
该教材自 1978 年第一轮出版至今，已有 46 年的历史。现在里面的知识点更新情况还未知。但在临床上，经常会遇到实际诊疗和书本相矛盾的情况，这时可能就需要对不一致或错误进行修改。
例如对急腹症的处理上，「急腹症未明确诊断时禁用镇痛剂，以免掩盖病情。」一度是不争的常识。
但在 2018 年 7 月发布的第九版《内科学》教材中，新增了「腹痛」一章，其中颠覆认知地写道「没有证据表明使用止痛剂会掩盖腹部体征或引起病死率、致残率升高」，并提倡直接使用吗啡：
《内科学》中提倡未诊断急腹症可以给予吗啡
「我们医院抢救室和消化科镇痛剂用的很积极，但外科一般都坚持急腹症不镇痛。」华南地区某医院的张皓（化名）医生表示，「可能他们还是怕掩盖病情吧。」
同年出版的《外科学》教材却写道：「诊断尚未明确时，禁用强效镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断。」权威的《黄家驷外科学》中态度则更加强硬，不建议使用任何类型的镇痛剂。
《外科学》中则提出了完全相反的观点
面对相互矛盾的教科书，医生到底该如何抉择？
颠覆认知的专家共识：镇痛剂不会延误病情
早在 1979 年，就有人提出：未诊断的急腹症病人中，早期正确使用镇痛剂，可以在减轻痛苦的同时协助诊断[1]。之后的几十年里，这个观点得到了越来越多的支持：
1992 年， BMJ上的一项研究将 100 名刚进急诊室的急腹症患者平均分为两组，分别注射镇痛剂和生理盐水后，疼痛评分从对照组的 8.3 降至实验组的 3.1 。同时镇痛剂还提升了诊疗准确性——相比对照组 9 人被误诊误治，实验组仅出现 2 例[2]。
镇痛剂在降低的疼痛的同时，甚至可以提升诊断准确性 图源：参考文献 2
对多文献的汇总分析也得出类似结论。2006 年 JAMA 上的一项研究在分析了大量文献后认为：镇痛剂不改变症状和体征，也不提升诊疗错误出现的概率[3]。2011 年 Cochrane 数据库一篇荟萃分析表示：早期应用阿片类镇痛剂不增加错误诊疗的风险[4]。
最终美国急诊医学院提出：急腹症患者在初步评估后可以使用镇痛剂[5]。日本也在 2015 年由多学会联合推出《急腹症初级治疗实践指南》，强调无论腹痛原因，在诊断明确前均推荐进行早期镇痛[6]。
我国也在 2021 年由北京大学急诊医学学系发布了《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》，将「NTAA（非创伤性急腹症）患者评估疼痛情况之后，要尽早使用镇痛剂。早期使用镇痛剂可以提高患者的配合度，从而提高诊断的准确性」的观点作为首条推荐意见[7]。
共识还提出 NTAA 早期镇痛的概念，即「毒麻药品处方资质的医生对 NTAA 患者进行初步问诊、查体后，在病因尚未明确前给予镇痛剂」[7]。
《成人非创伤性急腹症早期镇痛的专家共识》中的指导意见 图源：参考文献 7
北京大学第一医院急诊科的刘斯医生是《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》的执笔人，他解释道：「镇痛剂会减轻疼痛，但通常并不会使疼痛完全消失。所以不会掩盖病情，尤其是不会使重要的体征消失。」
「此外，镇痛剂可以帮助医生排除干扰快速准确完成诊断——例如一位阑尾炎患者主诉『整个腹部都痛』，在使用镇痛剂后却可以准确地发现其实疼痛点集中在右下腹痛。」
「同时，使用镇痛剂后医患关系也会缓和。」刘斯医生表示，「很多时候病人最大的诉求就是止痛，只有止痛后他们才能更好地配合和信任医生。如果放任患者的疼痛不管，不仅不人道，还可能激化医患矛盾。」研究也发现，医生往往会低估患者疼痛的程度，这种偏差会使患者对医生的信任程度有所下降[8]。
提出 40 余年的观点，超 5 成医生不接受
「用药后可能会掩盖病情严重程度，还可能干扰对病情变化的判断。」华北地区某三甲医院的主治医师张承（化名）并不支持这样的观念。
一项针对 53 家医院急诊科医生的研究显示， 53.8% 的医生不同意在给未明确诊断的急腹症患者使用镇痛剂，其中 97.9% 的医生将「担心减弱体征，影响诊断」作为拒绝使用的原因[9]。
「减弱体征，影响诊断」是医生不同意镇痛的最主要原因 图源：参考文献 9
被问及为何不能接受新观念时，很多医生表示，自己从未听说过这样的概念。
「还有这样的事吗？我们没有听说过。」华东某三甲医院的年轻医生汪清（化名）表示，其医院在对年轻医生上课时并未对此概念进行教育，「老师上课也没讲过这份专家共识，我们也无从得知。」
华东某医院的王锦柏医生（化名）无奈地表示：「其实很多新的循证观念，在医院推进得还没有这么快。」
丁香园论坛上的一些医生则表示了担忧——即使已经知道了这样的观念，也难以认同它是正确的。例如胰腺炎患者未诊断时使用阿片类药物，可能导致 Oddi 括约肌收缩从而加剧病情。此外，阿片类药物容易上瘾，非甾体类药物容易引发胃肠道反应等，也让医生们难以接受这样的观念。
被问及自己的医院为何能普及这样的观念时，刘斯医生表示：「一方面我们依据循证医学证据进行培训，我们需要把新生的观念如何产生、如何演变讲给医生们听；同时也做好医疗流程的制定和执行，让医生有据可依。」
慎之又慎的镇痛，实际使用的医生不到 25%
尽管有 46.2% 的急诊科医生不明确反对使用镇痛剂，但实际仅有 24.2% 的医生给未诊断的急腹症患者进行过镇痛处理[9]。
即使接受可以使用镇痛剂的观念，医生们的对使用镇痛剂的态度往往是慎之又慎。
华东地区某三甲医院的主治医师张轩（化名）表示：「我原则上不倾向使用镇痛剂，疼痛很严重时会用解痉药，但强效的阿片类药物是不用的。」
研究也是显示，医生们的首选往往是「山莨菪碱」、「对乙酰氨基酚」这一类的弱镇痛药物[9]。
麻醉药物管理是掣肘医生们的原因之一。因为医院管理方担心，如果未诊断的患者都能开具镇痛剂，会导致镇痛药的滥用。
「我所在的医院，并不限制镇痛类药物的合理使用，只是在管理上有严谨的手续。」刘斯医生解释道，「医生们可以根据病情进行用药，但流程比普通药品更加严格——例如进行用药登记、特殊颜色的专用处方等。这样既不阻碍镇痛剂的必要使用，又能让医生慎重用药。」
「但此外我们还担心的一点是，病人在使用镇痛剂后认为自己病好了，不再配合治疗了。这在临床中是有可能遇到的情况。」刘斯医生表示，如果在未进行充分沟通的情况下使用镇痛药，患者腹痛有缓解后拒绝进一步处理，将会给医生和患者带来的风险，「所以在镇痛前要和患者做好说明和沟通。」
另外一些医生则指出：也许在专家共识的「理想状态」中，使用镇痛剂并不会增加误诊和延误病情，但实际的临床和理论相差甚远。
《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》中指出：使用镇痛剂后不可放松对病人的监测，应每 30 分钟对患者进行一次评估，避免误诊。
但一些医院的急诊科非常拥挤，很难建立出完全的巡视制度。急诊甚至门诊也大多没有长期留病人在院观察的工作模式，更倾向于诊断明确后收治入院或出院而不是用镇痛剂后长期观察病情。
「减弱体征，影响诊断」是医生不同意镇痛的最主要原因 图源：参考文献 7
「所以说，这样的观念和专家共识只是一个基本的处理原则。」刘斯医生表示，「在具体的医疗机构、具体的医生和病人身上如何执行，一定还需要因地制宜地调整和细化。」
互相矛盾的教科书，怎么裁决医疗纠纷？
除了该不该用镇痛剂，医生们更担心的是用后如果出现了医疗纠纷，是否有人能为他们「托底」？作为一个在国内刚刚引入的医学观念，有勇气率先应用的医生，是否反而要承担更大的风险？
根据中国裁判文书网消息，2020 年贵州省一患儿手术后病情恶化死亡，家属将医院告上法庭。医疗鉴定认为医生使用强效镇痛剂违反了「诊断尚未明确时，禁用强效镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断」的原则，最终被认定为事故原因之一，由院方承担 60 余万元赔偿[10]。
判决书中未诊断急腹症的处理原则依然是「禁用强效镇痛剂」 图源：参考文献 10
「此类案件中医疗行为是否有过错，一般由法院委托鉴定部门进行鉴定」，国浩律师（天津）事务所的张永泉律师表示，「由鉴定方来判断医生的行为是否违反了医疗原则，可以被纳入考量的医疗原则有三个层级。」
「首先采纳的是教科书，其次是学术专著、临床指南、药品说明书等，最终才能考虑相关的专家共识。如有矛盾时，则优先采纳高层级的意见。」
2021 年的专家共识，虽然正式在国内提出了此医疗理念，但优先级较低，最具有说服力的依然是教科书。故在以上的判例中，「禁用强效镇痛剂」的论述就是出自《外科学》教科书。
但问题在于，同样权威的 《内科学》教科书中则提出了完全矛盾的观点。如果真的出现纠纷，又要以哪一份教科书为准呢？
「如果教科书观点不统一，」张永泉律师解释道，「这时需要鉴定人去分析，根据递交的材料来判断镇痛剂的使用和患者的最终的不良后果之间，是否有直接的因果关系。」
「所以医生在给患者注射镇痛剂前就要判断清楚：镇痛会不会影响对病情的判断和要采取的治疗方案？只有手头的医学证据——例如影像学证据、实验室检测结果等——已经能让医生大致推测出患者的病情状态，排除需要紧急处理的严重疾病了，那么才能在鉴定环节站得住脚。」张永泉律师给医生们提出了这样的建议。
「我们在和其他医生的沟通中发现，确实会有法律纠纷的担心。」刘斯医生表示，「我们推出的专家共识，一方面想扭转传统的认知，另一方面也希望推动教科书的修正和进步，让这个循证的观念在未来走向统一，让医生们不再有法律风险。」
监制：gyouza
發表評論 取消回复