本文作者：关麟
集采后，这个临床常用药反而涨价了？
7 月 4 日，江苏省医保局发布通知，公示国采第一二三批接续采购安排，其中提到经前期申报，头孢氨苄口服常释剂型无企业符合中选要求，流标。
对此，江苏再次开展询价，0.25g 的价格从之前的上限 0.1 元/片，提高至上一轮接续价格上限 0.1671 元/片。
江苏省医保局截图
这已经不是头孢氨苄第一次在续标中提价。
在第二批国采中，华北制药河北华民药业的头孢氨苄胶囊（0.25g*60粒）以 5.11 元（约 0.08517 元/粒）的报价中标。
而在 2021 年各省续标时，头孢氨苄出现了大幅涨价：在河北+山西续标中，单价约为 0.1588 元/粒，价格上涨了约 86.45%；广东等 10 省联盟头孢氨苄药品集采中选结果显示，湖南科伦制药的头孢氨苄胶囊（0.25g*24 粒）中选，单粒价格为 0.1489 元，较第二轮集采价格上涨约 75%。
因为价低而中标，却在进入集采后重新涨价，而这，这是药企与医保博弈中的小小一环。
涨价、断供：进入集采后，这些药买不到了？
自 2019 年 4+7 首次扩围至全国开始，集采拼价格的逻辑就已经确定，当年《联盟地区药品集中采购文件》中注明：确定报价最低的 3 家企业获得拟中选资格。
面对巨大的市场诱惑，不管是原研药还是仿制药都只能放低身段，在价格赛道上卷生卷死。
但很快，给出「地板价」的药企「扛不住」了。
首先引起关注的是常用降糖药拜唐苹大量缺货。2020 年 1 月，拜唐苹以 0.18 元/片的低价成功中标集采。这一超过 91% 幅度的降价在当时被不少媒体称为「自杀式」报价，刷新了拜唐苹在全国销售的最低价。
图源：视觉中国
然而，很快就有糖尿病患者发现，0.18 元/片的拜唐苹几乎买不到了。
缺货两年后，拜耳药业已经消失在湖南、河南等省份的阿卡波糖续约名单中。在其他省份，拜唐苹也放弃了曾经的「自杀式价格」。
2020 年 9 月，江西省发布的集采接续中选结果显示，拜耳给出了 0.25 元/片的报价，相比此前的中标价格上涨超 30%，但不敌绿叶制药的 0.18 元/粒和重庆药友制药的 0.15 元/片。另根据湖南此前公布的询价结果披露，拜耳在甘肃的续约中标价是 0.2834 元。
一边是消费市场上的断货，另一边，华北制药断供集采收到「1 号罚单」，在供应端上引发了剧烈地震。（点击查看丁香园往期文章：《医药长子断供集采：华北制药这一板子是怎么挨的？》）
图片来源：上海阳光医药采购网
2021 年 8 月，国家药品联合采购办公室宣布，将华北制药列入违规名单。这是国家集采以来，首个因为断供而收到罚单的企业。
公告称，第三批集采品种布洛芬缓释胶囊的中选企业华北制药股份有限公司在山东省未能按协议供应约定采购量，经相关部门多次约谈协商，供应情况仍未改善。该企业于 2021 年 8 月 11 日提出放弃中选资格，造成山东医疗机构反映较为集中和强烈。
有数据显示，开始执行中选结果的 9 个月里，山东省报量 8000 多万粒，远超了首年的 2511 万粒的约定供应量，但华北制药提供给山东省的实际供应量仅为 365 万粒。
这样的产能显然远远无法满足实际用药需求。据国家医疗保障局数据，截至 2020 年，实际采购量已达协议采购量的 2.4 倍，节约费用总体超过 1000 亿元。
回过神来的药企们终于发现，再这样下去，自己可能真的要供不上了。
药企杀了药企？「地板价」都是怎么来的
药企靠低报价杀进集采，本是以量换价、薄利多销的路子，结果患者买不到药，药企最后还得涨价。这看似不符合市场逻辑的操作背后，却是一个经典的囚徒困境。
以 100mg 注射用紫杉醇（白蛋白结合型）为例，2020 年 1 月第二批国家集采品种时，恒瑞、石药和原研厂家新基三家中选，价格分别为每支 780 元、747 元和 1150 元。但就在2022 年 6 月，河南牵头的十三省联盟公布中标结果，紫杉醇（白蛋白结合型）的价格骤然下降，最高中选价跌至 165 元，最低价仅为 148 元。
图源：石药集团
原因之一在于 2019 年起，齐鲁和科伦的紫杉醇（白蛋白结合型）陆续获批加入市场竞争，企业为了自身发展，主动打起了价格战。
而原因之二，则是集采制度的「默许」。
从 2021 年的文件中来看，国家医保局规定续约价格基本上不允许高出此前谈判的最高价，或者是此前谈判最低价的 1.5 倍。
同时，各品种各地首年约定采购量按以下规则确定：
全国实际中选企业数为 1 家的，为首年约定采购量计算基数的 50%；
全国实际中选企业数为 2 家的，为首年约定采购量计算基数的 60%；
全国实际中选企业数为 3 家的，为首年约定采购量计算基数的 70%；
全国实际中选企业数为 4 家及以上的，为首年约定采购量计算基数的 80%。
一方面，医保局为药企留出了竞争的余地；而另一方面，从现有规则来看，报价仍与中标强关联，并且报价越低，占到的市场份额可能就会越大——这就好比共享单车还在抢地盘的年代，大家并不很在乎哪辆车轮胎硬、哪辆车硌屁股，只要能把月卡价格打到 9.9，就有资格投放各大地铁口。
互相摸不到深浅的药企们，只好将刀刃朝向自己，将无数个地板价留在标书里。
天平失衡：当原料药开始垄断
价格与供应的天平中，一个长期存在的问题是原料药行业的垄断。
早在 2018 年，马来酸氯苯那敏（又名扑尔敏）就曾在一个月内涨价 58 倍，从 400 元/kg 涨到 23300 元/kg。
而集采中标价将上游的成本整体压缩得越来越紧，使得药企承受风险能力降低，也就更加依赖原料药产商的稳定出产。
不巧的是，2019 年开始，化工行业安全整治行动在全国多地展开，其中，化工大省山东全省关闭近 100 个化工园，从原有的 200 个化工园压减到 84 家，关停 2400 多家化工企业。
与此同时，有「史上最严环保风暴」之称的环保督察行动第二轮正式启动，对原料药、化工、煤炭等污染企业各项排放物总量控制指标均提出了更高的要求，风暴中的原料药厂商也要升级技术、保障企业运作——因此价格进一步上涨。
2020 年，药企追加的原料药量骤然增大，随后上游原料价格也全面上涨。半合成青霉素原料药合成必需的中间体 6-APA，价格先是涨至 150 元/kg，后来又继续涨至 200 元/kg 左右，液碱（用于原料药生产过程中的污水处理）的价格更是一路暴涨，从 1000 元/吨涨到 7000 元/吨。
这也是许多药企在被质疑涨价时「叫冤」的理由：不是我愿意涨，是原料药涨价逼得我不得不涨。
但实际上，集采同样会优先选择拥有原料药生产能力的企业，因此在某种程度上来说，原料药商与药企站在同一战线。
医保局官网截图
当利益空间被挤压，这个原本松散的联盟就会变得紧密，从而进一步形成垄断——原料药厂商与药企串通，将药价重新抬上去。
2022 年 8 月，国家医保局点名广州某知名药企集团旗下三家企业，称其与下游 50 多家药品代理商串通，对注射用头孢硫脒等 87 种药品采取用虚高价格采购原料药方式套现，并向下游药品代理商转移资金。通过对原料药的低买高卖套现，最后以「原料药涨价」为由抬高药品的出厂和挂网价格。
2024 年初，国家医保局再点名「以缺逼涨」现象，对上海上药第一生化药业有限公司滥用感染危重症患者常用药品注射用硫酸多黏菌素 B 市场支配地位、实施不公平高价销售制剂的行为作出行政处罚。国家医保局再次约谈上药第一生化，注射用硫酸多黏菌素 B 挂网价格将进一步降低至 123 元/支，同时作出稳定供应的承诺。
「灵魂一刀」变得温和
回到头孢氨苄，它的涨价并非个案，也并非不合理。
实际上，在刚刚过去的胰岛素集采接续采购中，虽然中选价格稳中有降，但企业的竞争却并非完全靠低价取胜：如甘李药业，此次申报的六款产品续约竞标价均高于 2021 年底的中标价，涨幅最高的达到了近 50%。
对此，在本轮集采续接前，国家医保局就曾公开表示，胰岛素接续采购仍然明确通过竞价方式产生中选企业，鼓励企业以价换量，同时由于首轮集采已较大幅度挤出虚高空间，形成较为合理的价格，接续采购更加注重稳供应、稳价格、控价差。
除了胰岛素，人工关节、冠脉支架等，在集采续接中，均有涨价趋势。
百元级冠脉支架（图源：视觉中国）
不难看出，在经历了最初几年的灵魂砍价后，集采的底层逻辑开始逐渐变得温和。
2023 年 5 月，北京医保局发布通知：在国家医保局指导下，上海市联合 14 个省份达成一致意见，形成国家药品集采接续省际联盟，组成联盟采购办公室，开展联盟地区国采续约工作。据《北京日报》的消息称，联盟接续采购鼓励同一品种由多家企业中选，促进价差公允合理。
而用药习惯也逐渐被「松绑」。
2021 年底，国家组织的第一、三批药品集中带量采购协议期满，山东省医保局开展了对部分药品的续签采购工作。在 47 个产品进行采购过程中，通过「医疗机构投票」却有 25 个产品被翻盘，包括 16 个询价产品和 9 个竞价产品。
2023 年，上海医保局牵头的长三角采购联盟规则中也明确规定：在不高于国采中选价格的基础上，并对入围品种进行临床疗效，产品质量、市场占有率等多方面的评定，整体得分最高者可获独家中选的资格。
未来，像头孢氨苄这样的集采药品价格调整或许还将时有发生。政策引导和市场规律的两只大手，共同维持着天平的平衡。
策划：z_popeye｜监制：carollero
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