什么样的药，既让一家药企迅速获利百亿，又让它坐上被告席？
Mallinckrodt 在 6 年里凭借阿片类药物，销售额达到 180 亿美元（约 1300 亿人民币），换算成 100 元面值的人民币，需要出动 186 辆东风渣土车才能全部拉走。
与此同时，Mallinckrodt 也因此被指控「促成 45 万人丧命」。
近日，BMJ 报道，有学者对其近 900 份内部文件进行了分析、并将结果公开。由此，人们得以窥见，一个药企如何收买医生、甚至试图通过学术权威影响整个医学领域。
图源：BMJ
收买医生，卖出 289 亿片药
阿片类药物由于起效快、作用强、没有封顶效应，在镇痛治疗中占有非常重要的地位，在一些临床场景下，是处理中重度疼痛急性疼痛患者较常用的药物。
在美国，生产、销售阿片类药物的企业不止一家，但 Mallinckrodt 却成为其中佼佼者，销售额占整个市场的 40%，位列第一。
Mallinckrodt 是如何做到的？
Mallinckrodt 旗下标志性的阿片类药物为 30 毫克羟考酮片剂以及 EXALGO（主要成分为氢吗啡酮）。在药品上市之初，Mallinckrodt 采取跟众多竞争企业类似的策略：持续收买医生。
根据《华盛顿邮报》报道：「Mallinckrodt 培养了数百名『可靠的』医生，开出源源不断的阿片类药物处方。」除此之外，相关文件记录，2008 年至 2015 年间，Mallinckrodt 对处方人员、经销商或药房的访问记录高达 100 多万次。
逐渐的，阿片类药物的市场供应开始脱离监管，更多的出现在了临床处方场景之外。
在南佛罗里达州，坐落着众多的小诊所，在这里无需进行医学评估，就可以购买到大量阿片类药物。人们蜂拥而至，排队排到诊所外的停车场。相关报告显示：2008 年至 2012 年，Mallinckrodt 近一半的羟考酮片剂流经该州的药店或医生办公室。
南佛罗里达州、人们不通过处方即可购买阿片类药物的诊所，图源：参考资料
根据美国缉毒局（DEA）公布的数据，从 2006 年到 2012 年，约 760 亿片阿片类药物被生产和运输。其中，Mallinckrodt 的子公司 SpecGx 供应了 289 亿片羟考酮药片，平均每个美国人超过 80 片。
以 Mallinckrodt 为代表的数家药企，依靠阿片类药物赚得盆满钵满。而本是临床止痛的有效药物，最终走向了滥用。
根据 NEJM 的一项研究，2007 年的一个月内，全美约 520 万 12 岁以上的人群非医疗使用处方止痛药。全美的阿片类药物滥用危机多次发生。10 年间，处方阿片类药物过量致死人数增加了三倍多，超过 45 万人因为滥用阿片类药物丧命。
美国的三次阿片类危机
图源：HHS
刻意拉拢权威，曲解医学概念
面对阿片滥用危机，美国食品和药品监督管理局（FDA）早在 2009 年就发布了相关警告和担忧，开始要求阿片类药物生产商制定和实施风险评估和缓解策略，对医生、药剂师、护士、患者等相关人员开展教育计划，使之充分了解阿片类药物的益处和风险。
为了响应 FDA 的要求，Mallinckrodt 推出了一项医学继续教育（CME）课程，名为「补救措施：关注阿片类药物的耐受性」。最初，Mallinckrodt 在该项 CME 课程上花费了约 250 万美元，目标对 10,000 名临床医生进行阿片类药物处方安全方面的教育。随后，该计划纳入教育的医生人数不断扩大。
一名美国药剂师在当地药店开出 Mallinckrodt 生产的盐酸羟考酮（30mg）药片
在一份项目总结中，某位 Mallinckrodt 监管专家认为该 CME 课程具有诸多优势：「既能教医生如何使用更高剂量的长效阿片类药物，又能强调我们是一家关注阿片类药物处方安全的公司，从而增加在 FDA 面前的可信度......」
但在其他被强制公布的 Mallinckrodt 内部文件中，学者们发现了端倪：在相关的医生教育幻灯片中，Mallinckrodt 仔细的限制和淡化了『成瘾』这个词，并试图混淆误用、滥用和过量服用，引发争议。
实际上，在全美阿片类药物滥用危机中，有不少医生持续提出了对药物成瘾的担忧。越来越多的一线处方人员开始担心：高剂量阿片类药物的药效太强，并且患者正在经历戒断反应，这很容易被解读为不良事件。
对应的，Mallinckrodt 提出「伪成瘾」一词，并通过多位权威进行宣传：患者对于更高剂量的需求与成瘾是不同的，阿片类药物在适当的开给没有成瘾史的慢性疼痛患者时，很少会导致真正的成瘾。
一位研究制药企业的营销策略近 30 年的药理学和生理学教授却并不赞同：「创造『伪成瘾』一词并曲解『耐受性』和『依赖性』等术语，很大程度上分散了一线临床医生、尤其没有疼痛医学系统性训练背景医生的注意力，让他们无法注意到自己的患者已经成瘾。」
Mallinckrodt 还提出「疼痛慢性化的预防」，倡导使用阿片类药物「预防疼痛」：慢性疼痛的预防，可能会消除阿片类药物的长期暴露，从而在整体层面减少药物滥用。
但一位长期研究阿片类药物和慢性疼痛的麻醉科医师认为：「几乎没有可靠的研究证据可以证明，在治疗急性疼痛时存在任何预防策略，可以防止疼痛演变为慢性疼痛。」
Mallinckrodt 生产的标志性天蓝色阿片类药物，图源：参考资料
学者们分析近 900 份内部文件后发现，Mallinckrodt 的上述行为并不是偶然：长期以来，Mallinckrodt 都在收买多位医学专家，通过设计研究、代写医学期刊文章和编写 CME 课程等方式曲解、甚至编造多个医学概念。」
以 Mallinckrodt 聘请的课程联合主席 Charles Argoff 为例：他担任《国际疼痛杂志》、《临床疼痛杂志》等多本国际期刊的编委。根据本次 BMJ 公布的学者研究结果：Charles Argoff 在发表 130 多篇领域论文的同时，连续 10 年、每年从阿片类药物制造商获得约 20 万美元的报酬。
有资料记载了这样一场会议：Mallinckrodt 召集了 14 位医学专家，聚在一起撰写有关「急性疼痛管理中未满足的需求」的科学文章。该小组提出了包括「伪成瘾」在内的，至少 12 个涉嫌混淆视听的医学概念。
判赔 17 亿，杯水车薪
从收买医生和学术权威，到曲解、甚至编造医学概念，Mallinckrodt 持续盈利。相关文件显示，截止 2017 年 2 月，该企业的 CME 课程计划已经覆盖了 88,316 名处方医生。同年（2017 年），该企业的阿片类药物净销售额为 32 亿美元，其中 90% 来自美国医疗保健系统。
同在这一年，13 家阿片类制药公司被指控引发阿片滥用危机。Mallinckrodt 也在其中，并被指控为美国处方阿片类药物羟考酮过量处方丑闻的主要参与者，面临上百起诉讼。
2018 年，Mallinckrodt 被前佛罗里达州总检察长起诉，相关方表示：「阿片类药物危机每天导致 15 名佛罗里达人死亡。这些阿片类药物制造商在营销这些高度成瘾、有时甚至致命风险的药物时欺骗了公众。」
最终，Mallinckrodt 因「为了提高销量而采取误导性和欺骗性营销手段」而被勒令赔付 17 亿美元。但此后，Mallinckrodt 两次申请破产，暂时未完全履行相关赔偿协议。
图源：美国加利福尼亚州司法部
在赔款之外，Mallinckrodt 还被法院强制公布 130 多万份内部文件。其中部分文件就是本次学者们在 BMJ 发表分析结果的材料来源。至今，众多学者仍在分析这些内部文件，研究其如何通过收买学术权威影响医学意见、误导临床一线医生们。
乔治城大学医学中心药理学和生理学系教授认为，阿片类药物制药商们带来的致命后果是长期的：「在他们无处不在的营销策略，不仅会影响患者和医生之间的对话，还会影响医学院学生和教师之间的对话；每过一段时间，行业流行的观点可能就会变成医学生认识中的『金科玉律』。」
数年间，一系列阿片类药物制造商因引发阿片滥用危机、相继被起诉和处罚。
但也有专家认为，这些诉讼不太可能减少危害、遏制企业不当行为或改善公共卫生：「制药巨头只是受到了轻微处罚，这些赔偿协议也并非旨在有效改善治疗机会、或采取其他措施减少过量用药死亡，只是每个人都应该对这场危机及其带来的影响有所认识。」
致谢：本文经 丁香园社区版主、循上鹏瑞利医院疼痛与生命质量管理中心负责人 耿泽阳 专业审核
审核观点
疼痛，是患者就医的最常见主诉，亦是五大生命体征中评价生命质量水平的关键指标。
缓解痛苦的需求是医学诞生的主要原因之一。
当今，在临床工作中，大量患者以急性疼痛为主诉在急诊就医，为快速高效缓解患者痛苦，急诊医师可能选用阿片类药物实施治疗。
由于其安全性和有效性在长期的临床实践中得以反复验证，一些药理学家赞叹「阿片是上帝赐予人类的礼物」。
作为临床诊疗的一项中性的工具，阿片类药物在正确与错误的观念指导下的应用也有两副面孔，既有令患者获益的天使面孔，也存在令患者万劫不复的恶魔面孔。
而呈现出哪副面孔，并不取决于工具本身，工具的应用者责任重大。
从本篇报道中，我们可以清晰地认识到，一旦学术的纯洁性受到侵染，一旦临床实践指南共识任由外力摆布，将造成广泛而灾难性的后果。
这记警钟，也为大洋彼岸的我们而鸣。
本文作者、策划：sysoon | 监制：gyouza、carollero
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