在 2024 年 4 月 25 日 ~ 28 日召开的中华医学会肾脏病学分会 2024 年重症肾脏病与血液净化大会上,来自中南大学湘雅医院的周巧玲教授就「 慢性肾脏病合并急性代谢性酸中毒机制与处理 」这一主题展开了精彩分享。现整理主要要点,以飨读者。

1

代谢性酸中毒的定义和病因

01

定义

代谢性酸中毒是指血浆中 HCO3 原发性减少(

2 代偿性下降的酸碱平衡紊乱。

在代谢性酸中毒的临床判断中,阴离子间隙(AG)有重要的临床价值。AG 是反映血浆中固定酸根含量的指标。AG 大于 16 mmol/L 作为判断是否有 AG 增高型代谢性酸中毒的标准。

02

病因

(1)酸负荷增多(乳酸性酸中毒、酮症酸中毒、酸性物质排出减少、外源性固定酸摄入过多)。

(2)血浆 HCO3 直接减少(消化道大量丢失 HCO3 、肾回收 HCO3 减少、大量应用碳酸酐酶抑制剂、高钾时细胞内 H 外溢)。

2

CKD 合并代谢性酸中毒的流行病学

慢性肾脏病(CKD)的发病率和检出率正逐年增高。来自美国国家卫生和营养调查的流行病学研究显示,CKD 的患病率已从 10% 上升至 13%,但 CKD 合并代谢性酸中毒的流行病学数据相对匮乏。CKD 合并急性代谢性酸中毒发病率目前无文献报道,CKD合并慢性代谢性酸中毒发病率约为 6.7%~38.3%。

3

代谢性酸中毒对 CKD 患者的影响

01

加重肾脏损害

(1)肾小管功能受损

酸中毒会加重肾小管对酸的排泄负担,长期以来可能导致肾小管功能障碍,加重肾脏负担。

(2)肾小球损伤

长期的代谢性酸中毒可能导致肾小球的结构和功能损伤,进而影响肾小球的滤过功能,加速肾功能下降。

(3)尿酸排泄减少

代谢性酸中毒可能导致尿酸排泄减少,增加尿酸在体内的积聚,进而增加痛风和尿酸性肾病的风险。

(4)血管病变

长期的酸中毒可能导致血管内皮功能异常,增加肾脏微循环障碍和血管病变的发生。

02

对心血管系统的影响

代谢性酸中毒可导致心脏肌肉功能异常,增加心血管事件的发生风险,如心律失常和心力衰竭。

03

对中枢神经系统的影响

代谢性酸中毒可导致神经元的酸中毒和电解质紊乱,引起头痛、乏力、注意力不集中、意识模糊等症状,严重者甚至可能导致昏迷。

04

对骨骼肌的影响

酸中毒会影响骨骼肌的代谢和功能,导致肌肉疼痛、乏力、运动能力下降等症状,严重者可能出现肌肉震颤和痉挛。

4

CKD 合并代谢性酸中毒的治疗原则

01

积极治疗原发病,处理急性并发症

CKD 患者常常伴随着其他疾病,如高血压、糖尿病等。积极治疗这些原发病,有效控制并发症的发展。同时,对于 CKD 患者,可能出现的急性并发症,如高血压危象、肺水肿等,也需要及时处理。

02

纠正酸中毒

通过补碱治疗纠正血液中的酸中毒。碳酸氢钠是常用的碱剂,但在 CKD 患者中使用时需谨慎,因为碱剂的使用可能会导致碳酸氢钠中毒,增加心血管和水电解质紊乱的风险。

03

防治低血钾和低血钙

CKD 患者常伴随低血钾和低血钙的情况,这可能是由于肾脏功能减退、尿液中钙磷代谢失调等因素引起的。因此,需要监测血钾和血钙水平,并根据情况补充。

04

血液净化

对于严重的 CKD 合并急性代谢性酸中毒的患者,可能需要进行血液净化治疗,如血液透析或腹膜透析。这可以帮助清除体内的代谢产物和过多的酸性物质,从而纠正酸中毒和维持酸碱平衡。

05

综合治疗

针对 CKD 患者合并急性代谢性酸中毒的特点和临床表现,制定个体化的治疗方案,以改善患者的症状,延缓疾病进展,并尽可能提高生活质量。

5

CKD 合并代谢性酸中毒的临床处理

01

纠正酸中毒(补碱)

补碱量 (mmol)= (24-实际血浆 HCO3 浓度)×0.6× 体重(公斤)。一般先补充计算值的 1/2 ~ 2/3 量,然后根据血气分析复查的结果及临床表现决定第二次补给量。

对于有机酸增多、AG 增高型代谢性酸中毒,主要是积极治疗引起代谢障碍的原发病,仅在 pH

对于 AG 正常或 AG 升高,但非有机酸增多引起的代谢性酸中毒,应积极处理酸中毒,尽量使 pH 恢复正常。

当慢性代谢性酸中毒者 pH>7.2 时,可给予碳酸氢钠片 1.0~3.0 g/天,分 3 次口服。

急性代谢性酸中毒或慢性代谢性酸中毒 pH3提高至 16 mmol/L 以上。

02

血液净化治疗(用于病情危重,补碱效果不明显的情况)

(1)无法控制的高钾血症,血钾 >6.0 mmol/L 以上,可予血液净化治疗。

(2)重度代谢性酸中毒,二氧化碳结合力(CO2CP)

6

全文小结

(1)慢性肾脏病常有许多并发症,酸碱平衡紊乱常见。

(2)慢性肾脏病合并急性代谢性酸中毒病情重,危害较大,预后不良。

(3)寻找病因,积极治疗原发病,预防急性代谢性酸中毒重要。

(4)根据病情需要,积极采取相应治疗措施及时纠正代谢性酸中毒。

本文首发于丁香园旗下专业平台:丁香园肾内时间

整理 | 一一

讲者 | 周巧玲教授

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