2024 年 4 月 25~28 日,由中华医学会、中华医学会肾脏病学分会主办,陕西省医学会、陕西省医学会肾脏病学分会承办的中华医学会肾脏病学分会 2024 年重症肾脏病与血液净化大会(CC-BPC 2024)在陕西省西安市隆重举行,精彩纷呈。

来自复旦大学附属中山医院的丁小强教授分享了题名为「 血透患者容量和血压管理 」的精彩讲座,从血透患者容量和血压的特点、评估、管理三个方面展开了精彩汇报,丁香园摘其精要,以飨读者。

图 1 丁小强教授发言

1

血透患者的容量和血压有何特点?

丁小强教授强调,容量控制是血液透析治疗的核心问题之一。血液透析的主要目的是清除毒素和控制容量,而容量失衡在血透患者中非常常见,它可以通过血流动力学机制以及免疫、炎症、营养等机制引起血压异常、心脑血管并发症、感染、营养不良等,是影响血透患者预后的关键因素之一。

此外,血透患者具有其他人群所不具备的容量和血压的周期性变化。血透前容量负荷达到最高水平;随着血透进行,容量负荷逐渐减轻,理想状态下透后处于容量平衡;在之后的透析间期,容量负荷再次逐渐增多,这就是血透患者容量的周期性动态变化。血压也会随之出现波动。这种周期性容量变化会引起一系列急慢性心血管应激(图 2)。

图 2 周期性容量变化引起急慢性心血管应激

(图源讲者 PPT)

其中,高容量会引起高血压,有研究提示无论透析前还是透析后,高血压患者的容量负荷均高于正常血压患者。丁小强教授表示,纠正高容量可以降低患者血压,从而改善高血压。

图 3 高容量的后果(图源讲者 PPT)

除了高血压,反复和长期的高容量还会导致血管硬化、心脏重构、心血管和全因死亡风险增加,损伤全身各个器官。

接着,丁小强教授向我们介绍了高超滤率的危害,高超滤率会导致透析中低血压(IDH)和左心室重构、亚临床心肌缺血、脑血管事件等,同样可导致全身多个器官损伤,增加心血管和全因死亡风险。

那么,怎样称为高超滤率?不同的研究给出了不同的回答(图 4),总体而言,超滤率越高,死亡风险越高。

图 4 高超滤率的界定(图源讲者 PPT)

2

血透患者容量如何评估?

讲解完血透患者容量和血压的特点,我们可以充分认识到容量和血压控制的重要性,而精准评估是有效控制的前提。

丁小强教授表示,目前尚无统一的、公认的评估标准,随后向我们介绍了目前的容量评估方法,并附带 「 一针见血 」 的评价(表 1)。

表 1 容量评估方法(根据讲者 PPT 制作)

3

血透患者容量和血压如何管理?

丁小强教授向我们介绍了血透患者容量和血压管理的 「4D」 原则:Diet—— 饮食,Dry weight—— 干体重,Dialysis—— 透析, Drug—— 药物。

图 5 血透患者容量和血压管理的 「4D」 原则

01

饮食

在慢性肾脏病患者的饮食管理中,钠盐的管理可谓是至关重要的一环,限盐可降低透析前容量负荷、减少透析中低血压发生,有助于容量控制。

02

干体重

干体重的设置和达标需要较长的时间进行持续评估,是否达到 「 最佳干体重 」 也需要较长的时间来判断,并不是一蹴而就的。此外,强化容量控制有助于降低血压、改善左心室重构。

03

透析

延长单次透析时间,降低单位时间的超频率,有助于容量控制,改善患者预后,降低死亡风险。

此外,增加透析频次,如 6 次/周较 3 次/周,可以降低心血管并发症和死亡风险。

04

药物

利尿剂有利于控制容量平衡;α-1 肾上腺素能受体激动剂有助于减少 IDH 的发生。

对于降压药的选用,主要考虑其是否可被透析清除,钙离子通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、 αβ 受体阻滞剂、α 受体阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)不会被透析清除,而血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和 β 受体阻滞剂可被部分清除。

4

全文小结

讲座最后,丁小强教授总结,血透患者容量和血压的管理是每一位相关医生的重要课题,是一个核心问题。熟悉血透患者容量和血压的周期性变化规律,控制和维持血透患者容量和血压的相对平稳,尽量避免低血压和高血压对改善患者预后极为重要。

目前,对于容量和血压的精准评估存在一定的困难,应运用多种手段来尽可能减小误差,如除主观评估外,还可结合生物电阻抗、肺超声、生物标志物等。

治疗方面,如何稳定地控制容量和血压至关重要,应综合考虑各方面因素来达成目标。严格限制透析间期盐和液体摄入;首先通过容量控制来管理血压;当血压控制不达标时,选用合适的降压药辅助,需注意考虑透析对药物的清除。

整理 | 空青

讲者 | 丁小强教授

投稿 | huangwendi@dxy.cn

题图 | 站酷海洛

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