连续性肾脏替代治疗(CRRT)广泛用于治疗危重患者,治疗期间需进行抗凝以防止体外循环凝血。目前 CRRT 的首选抗凝方法是局部枸橼酸抗凝(RCA)。基于最新研究证据和专家组的临床经验,中国医师协会(CMDA)急诊医师分会总结专家意见形成《CRRT 中枸橼酸局部抗凝管理急诊专家共识(2023 年版)》,以提供临床实践指导。

图 1 专家共识截图

(图片来源:讲者 PPT)

在 2024 年 4 月 25 日 ~ 28 日召开的中华医学会肾脏病学分会 2024 年重症肾脏病与血液净化大会上,来自海南省人民医院的魏佳莉教授基于该共识对枸橼酸抗凝在 CRRT 中的应用进行了精彩分享。

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CRRT 抗凝的目的

CRRT 抗凝的目的是减少膜接触反应、维持滤器功能完整性、保障血管通路有效性。有效的抗凝以防止血栓形成是 CRRT 治疗过程中的基本要求:

(1)避免滤器凝血、破膜导致治疗中断甚至失败;

(2)避免因滤器、管路凝血导致患者血液流失;

(3)延长滤器、管路的使用寿命,优化液体和/或溶质清除率。

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理想的抗凝剂

理想的抗凝剂需符合以下条件:

(1)抗凝作用强、出血风险小;

(2)只作用于体外;

(3)不影响滤膜的生物相容性;

(4)有相应的拮抗剂;

(5)监测方法简单;全身不良反应小或无。

然而,目前没有任何一种抗凝剂完全符合上述要求。

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常用抗凝药物优缺点

常用抗凝药物包括:普通肝素、低分子肝素、萘莫司他和枸橼酸

表 1 常用抗凝药物优缺点比较

使用枸橼酸抗凝的优势

(1) RCA 的体外循环管路及滤器寿命比系统肝素抗凝(SHA)更长;

(2)与 SHA 相比,RCA 的出血发生率较低,输血需求更低;

(3)没有肝素相关的白细胞减少和血小板减少等副作用;

(4)枸橼酸在体内具有更好的生物相容性;

(5)由于管路滤器更换率较低,使用 RCA 可能会有更好的总成本/效益。

因此,枸橼酸目前被推荐为 CRRT 的首选抗凝方法。

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枸橼酸抗凝在 CRRT 中的应用推荐

推荐 1:对于接受 CRRT 的急危重症患者,如无禁忌证,推荐首选 RCA 抗凝。(一致程度 92.9%,证据质量 I 级,推荐强度 A)

推荐 2:建议根据血流量设定枸橼酸盐的初始剂量,枸橼酸盐剂量应根据滤器离子钙(iCa)的监测值进行适当调整。(一致程度 97.6%,证据质量 I 级,推荐强度 A)

图 2 枸橼酸代谢示意图

(图片来源:讲者 PPT)

RCA 的原理

①枸橼酸盐在滤器前注入体外循环 → ②枸橼酸钙复合物(CCC)是由离子钙(iCa)和枸橼酸盐 3-的整合反应形成 → ③部分 CCC 和 iCa 被滤器清除 → ④滤器中的 iCa 迅速降低到 0.4 mmol/L 以下,从而防止凝血 → ⑤在滤器后,定期监测滤器中 iCa 的浓度 → ⑥在血液返回身体之前,将额外的 iCa 输入血液,以补充滤器流失的钙。

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RCA 参数的设置

推荐 3:无钙溶液作为前稀释连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)的置换液;或作为连续性静脉-静脉血液透析(CVVHD)的透析液。如果在 RCA 过程中使用含钙置换液,并选择前稀释 CVVH 或 CVVHD 模式,建议适当调整枸橼酸剂量以达到目标滤器 iCa 浓度。(一致程度 97.6%,证据质量 III,推荐强度 B)

推荐 4:推荐滤器中 iCa 的目标值为 0.2~0.4 mmol/L,但应根据治疗情况个体化调整目标值。(一致程度 100.0%,证据质量 II 级,推荐强度 C)

图 3 枸橼酸盐溶液的组成和性质

(图片来源:讲者 PPT)

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钙补充和方案调整

推荐 5:推荐在 RCA 期间补充钙以维持体内生理水平(一致程度 100.0%,证据质量 II,推荐强度 A)。钙补充可以通过体外循环回路的返回端或直接通过中心静脉给药,而不是通过外周静脉给药(一致程度 100.0%,证据质量 III 级,推荐强度 B)。

图 4 枸橼酸盐输注流程及方案调整

(图片来源:讲者 PPT)

推荐 6:如果在 RCA 期间使用无钙置换液,建议将 5% 氯化钙输注的初始流速设置为流出流速除以 200,或 10% 葡萄糖酸钙输注的初始流速设置为流出流速除以 125;如果使用含钙置换液,并选择预稀释 CVVH 或 CVVHD 模式,则 5% 氯化钙初始流速为 5 mL/h,10% 葡萄糖酸钙初始流速为 8 mL/h。(一致程度 100.0%,证据质量 III,推荐强度 C)

推荐 7:RCA 期间,推荐根据体内监测的 iCa 值调整补钙率(一致程度 100.0%,证据质量 II,推荐强度 A)。推荐的体内目标 iCa 值为 0.9~1.1 mmol/L(一致程度 90.4%,证据质量 II,推荐强度 C)。

常用静脉注射 iCa 补充剂及其浓度

(图片来源:讲者 PPT)

iCa 补充输液的调整方案

(图片来源:讲者PPT)

7

RCA 的监测

01

代谢性碱中毒

推荐 8:代谢性碱中毒是 RCA 最常见的并发症,主要处理策略是减少碳酸氢盐输注量,如果不减少碳酸氢盐输注,则增加置换液或透析液的流速。(一致程度 92.9%,证据质量 II 级,推荐强度 C 级)

02

代谢性酸中毒

推荐 9:在 RCA 期间应监测枸橼酸的蓄积。建议将以下指标作为枸橼酸蓄积的预警标志:(1)总 Ca/iCa>2.25,且呈上升趋势;(2)离子低钙血症逐渐加重;(3)钙的补充量逐渐增加。(一致程度 95.2%,证据质量 II 级,推荐强度 B 级)

推荐 10 :针对枸橼酸蓄积采取以下措施:(1)优化血流动力学和组织灌注,纠正缺氧和休克;(2)降低枸橼酸输注速率;(3)如果上述治疗无效,则更换抗凝方法。(一致性 95.2%,证据质量 III 级,推荐强度 C 级)

推荐 11:当 CRRT 过程中出现与 RCA 相关的代谢性酸中毒时,建议采取以下治疗策略:(1)检查是否有枸橼酸蓄积的证据。如果原因是枸橼酸蓄积,则遵循推荐 10;(2)加入额外的碱,如 NaHCO3;(3)降低置换液或透析液流速。(一致程度:90.5%,证据质量 III,推荐强度 B)

发生枸橼酸盐蓄积并不意味着必须改变抗凝方法,通过降低 CCC 负荷,可以成功治疗相当多的患者。建议的治疗方法如下:(1)下调血液流速,从而减少枸橼酸盐的输注;(2)积极管理患者的血液循环,纠正缺氧和休克;(3)如果上述处理无效,则应考虑其他抗凝血方法

03

电解质紊乱

推荐12:需密切监测血清电解质水平,尤其是 iCa 和镁水平,及时发现和治疗电解质异常。(一致程度 97.6%,证据质量 III 级,推荐强度 B 级)。

低钙血症或低镁血症

① 建议至少每 6 小时监测一次滤器和体内血液中的 iCa 浓度;

② 建议枸橼酸盐蓄积风险较低的患者,每天测量一次总钙和总钙/iCa,高危患者每 6 小时测量一次;

③ 镁的要求取决于所使用的置换液或透析液的组成,建议每天测量一次血清镁。

高钙血症

通过遵循标准的 RCA 治疗方案并监测血钙水平,高钙血症发生的可能性较小。在诸如枸橼酸盐蓄积的少数情况下,由于体内 iCa 减少而增加钙补充量,可能导致高总 Ca 和低 iCa 水平,这种情况应该按照枸橼酸盐蓄积来处理。

高钠血症

当遵循标准化的 RCA 方案时,高钠血症并不常见,高钠血症不是使用 RCA 的禁忌症,但在使用前应考虑钠浓度变化对患者的影响。

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RCA 期间的特殊问题

01

肝功能不全

推荐 13:不建议将肝功能不全作为 RCA 的禁忌证,肝功能异常患者发生枸橼酸蓄积的风险增加,治疗期间应密切监测。(一致程度:92.9%,证据质量 II,推荐强度 C)

可以使用较低的柠檬酸盐流速结合较低的血流量,同时密切监测血清总钙与血清离子钙的比率。

02

乳酸性酸中毒

推荐 14:不建议将乳酸性酸中毒作为 RCA 的禁忌证。但此类患者枸橼酸蓄积风险增加,治疗期间应密切监测。(一致程度 92.9%,证据质量 II,推荐强度 C)

推荐 15:在缓慢持续超滤(SCUF)模式下,不建议使用 RCA,因为 CCC 无法有效去除,RCA 可安全应用于 CVVH、CVVHD、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等模式。(一致程度 95.2%,证据质量 II 级,推荐强度 C)

推荐 16:在 RCA-CRRT 患者的能量管理中,应考虑到这种抗凝方法提供的额外热量;然而,由于 CRRT 模式、治疗剂量、置换液及抗凝成分不同,RCA 提供的额外热量难以准确估算。(一致程度 95.2%,证据质量 III,推荐强度 C)

枸橼酸盐不仅是三羧酸循环的中间产物,而且可以直接氧化分解。1 mmol 枸橼酸盐在体内完全氧化分解可产生 0.59kcal 的热量。单独抗凝每天可产生 350~900kcal 的额外热量。

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全文总结

(1)RCA 较 SHA 有很多优点,推荐作为 CRRT 的首选抗凝方法。

(2)如果参数设置不当或监测不规范,仍可发生代谢性酸碱电解质紊乱。

(3)枸橼酸蓄积是 RCA 的一种罕见且致命的并发症,但较高的死亡风险可能主要是由于严重的共病,而不是枸橼酸蓄积本身。

(4)RCA 无绝对禁忌证。

(5)休克、严重肝功能不全或高乳酸血症不应作为 RCA 的绝对禁忌证。这些患者应被视为属于高危人群,在治疗期间应密切监测。

(6)部分 CRRT 模式(如 SCUF)不适用于 RCA。

(7)RCA 提供额外的能量底物,这应该纳入到整个日常营养管理。

整理 | 戴冬君

审核 | 魏佳莉教授

配图 | 讲者 PPT

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