2024 年 1 月 25 日，「 美国国家综合癌症网络（NCCN）乳腺癌临床实践指南 」更新至 2024 年第 1 版（2024 Version 1）；2024 年 3 月 11 日，该指南迎来 2024 年第 2 版（2024 Version 2）的更新。笔者特将内容整理如下，与大家一同学习！
2024 年第 1 版更新要点如下：
DCIS-1
►修改诊断：导管原位癌 TisN0M0，包裹性或实性乳头状癌（SPC）；
►修改基本治疗：全乳切除联合不联合前哨淋巴结活检（SLNB）±乳房重建（可选）；
►新增脚注：鉴于无常见浸润的包裹性乳头状癌（EPC）生物学行为与导管原位癌（DCIS）相似，故将其归为 pTis。根据 WHO 标准，SPC 应被指定为原位或侵袭性，但这两种类别均有良好的结果；
►修改脚注：手术前（活检确定的）单纯 DCIS 不应进行手术腋窝分期，除非有临床病理特征提示有侵犯或腋窝转移。当存在以下情况时应考虑 SLNB：①DCIS 进行乳房切除时，有小风险在标本中检测到浸润病变；②解剖位置的切除会影响未来 SLNB 手术。
DCIS-2
►修改随访/监测策略：每 12 个月进行一次乳房 X 光检查在保乳治疗后 6-12 个月时进行第一次乳房 X 光检查，此后每年一次；
►修改脚注：他莫昔芬的标准剂量为 20 mg/d，疗程 5 年。对于服用标准剂量他莫昔芬有不适症状或拒绝服用的患者，可考虑小剂量他莫昔芬（5 mg/d 或 10 mg 隔天一次），疗程 3 年。
BINV-1
►修改临床诊断：非转移性（M0）IBC 局限性乳腺癌：浸润性、非炎症性、非转移性（M0）；
►修改检查：只有在出现转移性疾病的体征和症状以及怀疑其他临床高危患者时，才考虑进行额外的影像学检查；
►修改临床分期：cT1-T4T3，≥cN0，M0；
►修改脚注：具有乳腺癌遗传易感性的患者在进行保乳治疗后，患对侧或同侧乳腺癌的风险可能会增加。应讨论降低风险的策略，包括预防性乳房切除术。
BINV-2
►修改 cT1-3，cN0 或 cN+，M0 患者的局部治疗：保乳手术（BCS）联合腋窝分期±重建；
►腋窝淋巴结阴性：删除保乳手术和腋窝分期后放疗；对于乳房中心或内侧肿瘤、pT3、pT2 伴乳房中心或内侧肿瘤以及存在任一高风险特征（分级 3 级、广泛淋巴血管浸润、激素受体阴性）的 pT2、pT3 患者，可考虑进行全乳放疗（WBRT）±瘤床放疗，以及全部区域淋巴结放疗；
►新增标准：如果计划进行辅助内分泌治疗并且符合以下标准，则省略乳房放疗：≥ 65 岁，HR+，HER2-，pN0，pT≤3 cm；
►新增脚注：对于年龄 > 40 岁、2 次活检证实为 cTis-cT2 病变（至少有一个受累部位）的患者，经 MRI 评估后若计划进行全乳放疗 + 瘤床放疗，可考虑保乳治疗；
►新增脚注：对于 HR+/HER2-、pT1、cN0、年龄 > 70 岁的患者，根据美国肿瘤外科学会（SSO）的推荐，可不进行前哨淋巴结活检。
BINV-3
►删除标题：完成乳房切除和腋窝分期后进行放疗。
BINV-4
►修改良性组织学类型：包裹性或实性乳头状癌、分泌性乳腺癌，腺样囊性癌、分泌性癌和其他涎腺癌；
►全身辅助治疗：新增绝经后 pT1-3 和 pN0 或 pN+。
BINV-5
►修改 pN0：考虑辅助内分泌治疗，或辅助化疗联合曲妥珠单抗和内分泌治疗。
BINV-6
►新增脚注：对于 HR+/HER2- 的高危乳腺癌患者，可以考虑在内分泌治疗的同时接受两年的阿贝西利辅助治疗。在同时接受奥拉帕利和阿贝西利辅助治疗的患者中，最佳的治疗选择和顺序尚不清楚。
BINV-7
►未完成 21 基因复发评分、复发评分 16 - 25 分或复发评分 ≥ 26 患者：辅助化疗后内分泌治疗±卵巢功能抑制/切除。
BINV-8
►修改首选治疗：辅助内分泌治疗±卵巢功能抑制/切除；
►修改次选治疗：辅助化疗后内分泌治疗±卵巢功能抑制/切除。
BINV-12
►临床上可考虑的其他检查：FDG-PET/CT（在某些情况下有用）；
►修改脚注：在对最可疑的腋窝淋巴结进行活检时，应加以标记以便于在进行最终手术的时候识别和切除。
BINV-13
►如果以前没有做过的话，活检 + 标记建议放置于最可疑和/或临床阳性的腋窝淋巴结；只有最可疑的淋巴结应该与前哨淋巴结一起被标记和检索。
BINV-14
►修改无法保乳时的手术治疗：乳房切除和手术腋窝分期±重建（可选）；
►修改可保乳时的辅助治疗：肿块切除术后辅助全乳放疗；
►新增无法保乳时的辅助治疗：cT4，任何 N 和 cT3、cN0，ypN0：胸壁放疗 + 区域淋巴结放疗，包括有风险的未解剖腋窝的任何部分；
►新增脚注：最新研究数据显示，原本可能无法从区域淋巴结照射（保乳治疗后）或乳腺切除后放疗 + 区域淋巴结照射（乳房切除术后）治疗中获益的部分患者达到了病理完全缓解（pCR）。
BINV-18
►修改脚注：在肿瘤诊断和进展时均可使用肿瘤组织或基于血浆的循环肿瘤 DNA（ctDNA）进行分析，两种方法各有利弊。基于肿瘤组织的分析具有更高的灵敏度，但 ctDNA 能更准确地反映肿瘤的异质性。如果一种标本的可操作生物标志物检测为阴性，可以考虑对替代标本进行检测。
BINV-A 2/2
►雌激素受体（ER）与组织学的相关性：极不寻常的结果，极不寻常的 ER 阳性结果：
►最后一行修订：大汗腺分化癌（大汗腺癌）。
BINV-B
►修改临床适应症和应用：MRI 在大多数既往乳腺癌患者的随访筛查中的作用尚不明确，建议有乳腺癌个人史伴年龄 ＜ 50 岁或致密性乳腺的患者每年进行一次 MRI 检查；以下患者可考虑 MRI 检查：①致密性乳腺经保乳手术+放疗后；②确诊年龄 ＜ 50 岁；③根据在很大程度上依赖于家族史的模型，其第二次原发乳腺癌的终生风险 ＜ 20%，例如有乳腺癌遗传易感性相关风险的患者。
BINV-C
►建议患者在接受任何系统治疗期间禁止妊娠，并且应详细参考特定药品说明书以获得专业指导患者不应在接受放疗、化疗、内分泌治疗期间或在曲妥珠单抗或帕妥珠单抗完成后 6 个月内妊娠；
►一项前瞻性试验评估了绝经前女性完成 18-30 个月的内分泌治疗后暂时中断内分泌治疗长达 2 年后妊娠的疾病风险。在短期随访后，入组女性或妊娠女性复发风险并没有增加。尽管长期安全性尚不清楚，但这种方法对于希望妊娠的女性来说是一种选择。
BINV-F 2/2
►新增内容：浸润性乳腺癌（先进行新辅助化疗，然后进行保乳治疗）。
BINV-H 4/7
►修改不进行辅助化疗患者的淋巴结放疗计划：先进行组织扩张，然后进行放疗；在放疗结束后至少 6 个月更换为永久性种植体或自体组织重建，或者组织扩张后在放疗前更换为永久种植体（如果放疗开始时间未延迟）（放疗前），然后在放疗前（如果放疗开始时间未延迟）或放疗后（如果放疗开始时间未延迟，可考虑在放疗前更换永久植入物）。
BINV-H 5/7
►修改内容：然而，乳房重建术不应影响癌症的适当外科、内科和放射治疗，也不应影响该病的外科治疗适宜范围；乳房重建的可用性或实用性不应导致延迟或拒绝适当的外科、内科和放疗干预。
BINV-I 2/3
►修改标题：胸壁乳房切除术后放疗（包括乳房重建）；
►修改内容：靶点包括同侧胸壁和整个乳房切除术区±引流区域；
►新增内容：区域淋巴结放疗通常与胸壁放疗一起进行；
►新增内容：对于 cT3N0 患者，考虑进行乳房切除术后放疗的高危特征包括但不限于年轻和/或淋巴血管侵犯；
►新增内容：基于解剖学的考虑和重建的存在，使用光子和/或电子的各种 3D、调强放射治疗技术（IMRT）或容积旋转调强技术（VMAT）是可行的；
►删除内容：根据患者是否做过乳房重建，使用光子和/或电子的几种技术是合适的；应特别考虑组织等效物材料的使用，以确保皮肤剂量充足，特别是在保乳治疗的情况下；
►修改乳房切除术后放疗的细节和剂量：不推荐常规使用组织等效物；只有在保乳治疗或皮肤照射剂量不足的情况下才可以考虑使用组织等效物；
►删除内容：组织等效物：10～16Gy，每次分割 1.8～2.0Gy，共 5 - 8 次；
►区域淋巴结放疗：对于未经手术切除的严重受累或肿大的淋巴结（如内乳、锁骨上/锁骨下），可给予组织等效物进行放疗；
►修改放疗与术前或术后全身辅助治疗的治疗顺序：CMF（环磷酰胺/甲氨蝶呤/氟尿嘧啶）方案是唯一可以与放疗同步进行的标准辅助治疗方案（放疗可以与 CMF 同步进行也可以先进行 CMF）；
►新增内容：阿贝西利应在手术/放疗/化疗完成后开始，与内分泌治疗同时进行。
BINV-L 1/9
►修改 HER2- 的术前/辅助治疗的其他推荐方案：紫杉醇 + 卡铂（2A 类）；多西紫杉醇 + 卡铂（仅限术前）（2A 类）；
►修改脚注：HR+、HER2- 的肿瘤，如果：①辅助化疗后 ≥ 4 个阳性淋巴结，②术前新辅助治疗后残留病变和临床分期、病理分期、ER 状态和肿瘤分级（CPS+EG）评分 ≥ 3 分（2A 类）；
►将脚注移至表格上方：表中列出的针对 HER2- 的治疗方案在术后辅助治疗使用时均为 1 类推荐（除非特别说明）；
►删除脚注：将铂类药物纳入三阴性乳腺癌的新辅助化疗仍然存在争议。几项研究表明铂类药物可提高 pCR 率。然而，长期结果仍不得而知。对于大多数患者（包括 BRCA 突变者），不建议将铂类药物作为三阴性乳腺癌新辅助治疗的一部分，但可以考虑在特定患者（如需要实现更好的局部控制）中使用。不推荐在辅助治疗中使用铂类药物。如果铂类药物被包括在以蒽环类药物为基础的方案中，则无法确定最佳的化疗顺序和紫杉烷类药物的选择。卡铂可作为帕博利珠单抗方案的一部分。
BINV-L 2/9
►新增 HER2+ 的术前/辅助治疗的其他推荐方案：紫杉醇/卡铂 + 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗。
BINV-L 5/9
►修改 HER2- 的术前/辅助治疗的其他推荐方案：多西紫杉醇 + 卡铂（4 - 6 周期）（仅限术前）。
BINV-L 6/9
►新增 HER2+ 的术前/辅助治疗的首选方案：TDM-1。
BINV-L 8/9
►新增 HER2+ 的术前/辅助治疗的其他推荐方案：紫杉醇/卡铂 + 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗。
BINV-N 4/5
►删除内容：相比之下，乳腺癌指数 BCI（H/I）低的患者无法从延长的辅助治疗中获益；
►新增脚注：对于辅助内分泌治疗之外也使用卵巢功能抑制、CDK4/6 抑制剂或奥拉帕利的患者，检测乳腺癌指数 BCI（H/I）对于判断扩展辅助内分泌治疗的获益价值尚不清楚。
BINV-P
►修改 ER 和/或 PR+ 复发性不可切除（局部或区域）或 IV 期（M1）疾病的系统治疗的其他推荐方案：选择性 ER 下调剂（氟维司群，1 类）+ 非甾体芳香化酶抑制剂（阿那曲唑、来曲唑）（1 类）。
BINV-Q 2/14
►修改脚注：戈沙妥珠单抗（Sacituzumab）可用于在转移环境中至少接受过 1 种治疗方案，以及接受过至少 2 种治疗方案（其中至少一种是针对转移疾病）的转移性三阴性乳腺癌成人患者。如不作为二线治疗，可考虑用于后线治疗。
BINV-Q 6/14
►复发性不可切除（局部或区域）或 IV 期（M1）疾病的靶向治疗和相关生物标记物检测：本部分已广泛修改。
BINV-Q 8/14
►新增复发性不可切除（局部或区域）或 IV 期（M1）疾病的系统治疗方案的剂量：抗代谢药：卡培他滨 1500 mg，每日两次，第 1～7 天和第 15～21天，每 28 天一个疗程。
BINV-R 3/3
►监测转移性疾病的原则：转移性疾病患者的建议随访间隔：新增头颅 MRI 增强检查。
PREG-1
►检查：将「如果需要」从腹部超声选项上方移到全部选项上方；
►修改脚注：最佳局部治疗和全身治疗的考虑和选择与非妊娠相关乳腺癌的推荐治疗相似；请参阅本指南的其他部分。然而，妊娠和非妊娠患者化疗、内分泌治疗和放疗的选择和时机是不同的。对于需要辅助化疗并可以推迟到分娩后进行辅助放疗的妇女，可以考虑在妊娠的前三个月进行保乳手术；
►新增脚注：在非妊娠和妊娠相关的乳腺癌中，保乳治疗的生存结果与乳房切除术相当。由于对胎儿的潜在风险，妊娠期一般避免治疗性放疗。乳房切除术可能是首选，特别是对于妊娠早期（妊娠一个月）诊断的患者，因为早期的保乳手术可能会妨碍适时的放疗。一般来说，不同治疗方式（手术、放疗和化疗）之间应该间隔 12～16 周。
2024 年第 2 版更新要点如下：
DCIS-2、BINV-17、BINV-21、BINV-K 2/2
►新增脚注：FDA 批准的生物仿制药是地舒单抗的合适替代品。
作者：黄玉庭；编辑：Bree
题图：图虫创意
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