抗生素的等級越高，給我們的安全感也更高嗎？

原创 赵琴虹 哆啦问药

大家好，我是陈默，一个想装进所有药学知识的临床药师。

本期我们接着昨天的话题：MSSA（甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌）血流感染是常见血流感染，治疗上应该怎么选择呢？

（本文为2022年所发，没有跟进最新的文献，如果有更新的知识，可以在后台留言，告诉小编哦～）

一、先看看指南怎么说？

直接提到金黄色葡萄球菌血流感染的指南比较少，主要是原发部位血流感染的指南。

《2011年美国感染病学会（IDSA）治疗MRSA感染临床实践指南》：治疗MSSA-BSI与MSSA感染性心内膜炎，β内酰胺类明确优于万古霉素。

2015年西班牙感染病学会与临床微生物学会《金葡菌血流感染与心内膜炎指南》：单纯MSSA血流感染选择氯唑西林（ B-I ），复杂血流感染选择氯唑西林，每4小时2克，或持续输注给药（ A-I ）。

2020年《感染病原理与实践》（ PPID ），第 9 版：MSSA感染首选耐酶青霉素(ASP:苯唑西林、氯唑西林等)或一代头孢 。

二、再看看文献怎么说？

文献1：β-内酰胺 VS 万古霉素

万古霉素是临床常用的治疗金黄色葡萄球菌血液感染的药物，和β-内酰胺类抗生素相比，治疗MSSA血流感染效果如何呢？

有许多研究者对此进行了研究，得出了相似的结论。下面主要列举了一篇2015年在Clinical Infectious Diseases发表的回顾性队列研究，研究纳入2003 到2010年间 122 家医院的 MSSA血流感染患者，共入组5784例血液样本中有一个或以上培养MSSA，且使用β-内酰胺类抗生素或万古霉素治疗的患者。研究主要终点指标是30天全因死亡率。

Clinical Infectious Diseases Advance Access published May 8, 2015

β-内酰胺类抗生素包括：萘夫西林(35%)、头孢唑林(30%)、哌拉西林/他唑巴坦(15%)、头孢曲松(14%)和苯唑西林(9%）及其他。

结论：

全人群分析时，接受β-内酰胺治疗的患者在30天内死亡的比例略高于万古霉素治疗的患者 (14% vs 12%，p = 0. 047)；

调整疾病严重程度、并发症的组间差异后，相比万古霉素组，接受耐酶青霉素或一代头孢治疗的患者死亡率降低 35% (HR, 0.65; 95% CI, 0.52–0.80)，死亡风险降低了43% （HR, 0.57; 95% CI,0.46–0.71)。

文献2：β-内酰胺 VS 达托霉素

达托霉素在治疗菌血症、感染性心内膜炎、复杂皮肤软组织感染等方面具有良好的临床应用价值。2019发布的《达托霉素临床应用专家意见》提到，达托霉素可用于治疗金黄色葡萄球菌的血流感染，若β-内酰胺酶类抗菌药物过敏 ，可选择达托霉素或糖肽类药物 。2021年发布的一篇单中心回顾性队列研究纳入7年89例MSSA血流感染的患者。

IntJ AntimicrobAgents Actions . 2021 Aug;58(2):106363.

研究类型：单中心回顾性队列研究

纳入时间：2011年11月至2018年10月

入组：n=89（达托霉素DAP组29例， β-内酰胺组：萘夫西林组30例+头孢唑啉组30例）

来源：导管相关38例，心内膜炎9例，皮肤软组织感染33例，骨、关节炎17例，人工关节感染2例，其他16例，未知11例

主要研究指标：临床失败率，住院感染相关死亡率、住院时间

结论：与β-内酰胺相比，接受 DAP 治疗的患者的临床失败率（P = 0.33）和住院感染相关死亡率（p=1）没有差异。DAP组的住院时间更长（P = 0.0007）。

从以上研究来看，并不是更高级的抗生素治疗效果就更好，那么耐酶青霉素和一代头孢相比呢？

三、耐酶青霉素和一代头孢相比呢？

文献3：头孢唑啉 VS 耐酶青霉素

2018年发布的一篇系统评价对此进行了研究。纳入了PubMed建库至 2018 年 2 月所有涉及头孢唑啉和耐酶青霉素治疗 MSSA-BSI有效性和安全性比较的研究（Efficacy and safety of cefazolin versus antistaphylococcal penicillins for the treatment of methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: a systematic review and meta-analysis），共计纳入观察性研究10 项，合计 4779 例患者，主要终点指标：死亡率，次要终点指标：临床失败率、菌血症复发率、不良事件和因不良事件导致的停药。

结果：

主要结局：与ASP 组比较，头孢唑林可显著降低死亡率(OR, 0.56; 95% CI, 0.37～0.85; I2= 44.9%)

次要结局：与ASP组相比，头孢唑啉组的临床失败率、肝肾毒性和因不良事件导致的停药等均显著降低。在菌血症复发率、不良事件发生率、过敏反应和血液毒性等方面，两组无显著性差异。

建议头孢唑啉可作为 MSSA 菌血症的首选药物，但应除外感染性心内膜炎和细菌负荷高的感染等情形。

据流行病学统计，MSSA血流感染死亡率有20%左右，是不是可以选择联合治疗降低死亡率呢？

原标题：《抗生素越高级，效果越好吗？抗生素的等级越高，给我们的安全感也更高吗？从甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）血流感染的药物选择说起～》

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