1. 托拉塞米换成呋塞米，剂量是如何换算的？
40 mg 呋塞米 = 20 mg 托拉塞米 = 1 mg 布美他尼
无严重肾功能受损时，呋塞米注射液的利尿作用相当于口服剂型的 2 倍（即静脉用呋塞米 10 mg ＝ 口服呋塞米 20 mg）。
2. 为什么利尿剂用 5 天，歇 2 天，利尿效果较好？
袢利尿剂的起效往往具有短期效应，长期使用将促使远端肾单位发生重构，这种重构会导致远端小管重吸收增加，最终导致净利钠减少，利尿效应下降。
间断用药的原因可能在于，利尿剂排出水分的同时也会排出钠、钾等电解质，由此会引起体内 RAAS 系统以及神经内分泌系统进行相应的自我调节，使利尿剂的效果逐渐减弱，故在用药期间，暂停用药可能有利于机体短时间的自我调整与恢复。
3. 部分利尿剂都是磺胺类，如吲达帕胺，对磺胺类过敏不能用磺胺类的利尿剂吗？
吲达帕胺的化学结构与磺胺类药物的氨磺酰基类似，因此与磺胺类药物之间具有交叉过敏性。在患者使用此药前，应询问患者是否有磺胺类药物过敏史。对磺胺过敏的患者要禁用或慎用吲达帕胺，一旦出现过敏症状，应立即停药，必要时给予对症治疗，防止严重的过敏反应发生（如中毒性表皮坏死松解型药疹）。
4. 吲达帕胺引起的低钾是不可逆的原理是什么？
吲达帕胺作用于髓袢升支粗段的皮质部和远曲小管前段，既增加钠和水的排泄，又增加钾的排泄，故可能引起低血钾。若患者短期内小剂量服用，对血钾影响则很小。文献显示吲达帕胺引起的低钾血症并非不可逆，通过补钾即可恢复，甚至不需要停药。
5. 如果对呋塞米 20 mg qd 效果不佳，换成 20 mg bid 或者 tid，利尿效果会改善吗？
袢利尿剂的利钠作用通常是短期的，随后是机体长时间的对抗利钠作用。为对抗这种作用，袢利尿剂静脉持续和每天多次给药可避免因为袢利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收，所以会改善。
6. 利尿会带来的血容量减少，交感兴奋，血压升高，氢氯噻嗪作为降压药的最佳剂量是多少？
氢氯噻嗪常用剂量为 25 ~ 50 mg/d， 100 mg/d 已达最大效应（此时剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。
7. 呋塞米和螺内酯联合用药，防止低血钾的最佳搭配比例是什么？
2009 年美国肝病研究学会成人肝硬化腹水处理指南中提到：利尿剂治疗为上午一次口服螺内酯与呋塞米，起始剂量为螺内酯 100 mg 和呋塞米 40 mg，起始联合治疗在快速钠排泄和维持血钾正常上是首选的治疗方案。如体重下降和尿钠排泄不充分，两种口服利尿剂每 3~5 天同步增加（100 mg：40 mg），一般而言这种比例能维持血钾正常，通常最大剂量为螺内酯 400 mg/d，呋塞米 160 mg/d。
8. 利尿剂进入血液后如何到达肾小管起作用的？
利尿剂进入血液后与白蛋白紧密结合，主要通过有机阴离子转运蛋白分泌至肾小管发挥作用。
9. 肾病综合征的病人利尿效果差的原因除了白蛋白低，还有别的原因吗？
以呋塞米为例，有研究发现呋塞米在肾病综合征患者体内的半衰期变短，血药浓度降低，并在肾综患者经常可以发现利尿剂抵抗现象。所以利尿效果差。
10. 肾综的病人利尿剂该如何用？为什么静推效果不好？1 g 白蛋白仅可保留 18 mL 水，输白蛋白的目的是为了扩容，还是利尿？输了白蛋白后是如何达到利尿作用的？
肾病综合征患者由于肠壁水肿，口服药物吸收率也下降，故首选静脉给药。但因肾综患者低蛋白血症，而利尿剂进入血液后需与蛋白结合才能到达肾小管发挥利尿作用，所以当白蛋白水平较低时，静推的效果也不好。
白蛋白参与了人体血管内外水平衡的调节，静脉内输入白蛋白可以提高血浆胶体渗透压，使得间质水分进入血管，1 克白蛋白可保留 18 mL 循环水，10 克的白蛋白就可以扩容近 200 mL。扩容是一方面，而对于低血容量患者，增加有效血容量可达到更好的利尿效果。
针对临床上白蛋白和利尿剂给药的顺序对肾综患者的影响，文献报道采用不同给药顺序，两组患者尿量均明显增加，且程度相似；先输注利尿剂的患者，尿蛋白排出量增加不明显；先输注白蛋白的患者，尿蛋白排出量则明显增加。
所以先输注利尿剂，后输白蛋白，可以减少蛋白的丢失，延长白蛋白在体内的留存时间，常用于肾病的患者。
而先用白蛋白提高血浆胶体渗透压，在输完白蛋白后给予利尿，利尿剂可扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，可使回心血量减少，减轻心脏负荷。对于水钠潴留、胸腹水效果更好。
所以在临床上，需要根据患者临床病情决定利尿剂和白蛋白的使用顺序。
策划 | TAT
投稿 | huangwendi@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
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