结直肠癌不是罕见病，在我国发病率和死亡率在全部恶性肿瘤中分别位居第2和第5位。临床上发现的85%的患者都是中晚期，且大多数为老年患者[1]。对于其中复杂的局部晚期或复发性结直肠癌患者，临床可以采取盆腔脏器联合切除术（Pelvic Exenteration，简称 “PE 手术”）进行治疗[2-4]。临床研究数据表明，接受 PE 手术的直肠癌患者，在三年内盆腔肿瘤未复发的情况下，其生存率可达 85%[5]。这说明，PE手术能够为晚期盆腔多脏器肿瘤患者提供一次彻底根治的可能性。PE手术时长往往超过10小时，手术难度极高，临床情况复杂，也被誉为“珠峰手术”。
尽管 PE 手术在晚期盆腔恶性肿瘤治疗中扮演着至关重要的角色，但其较高的围手术期死亡率却给外科医生带来了重大的决策挑战——
早期 PE 手术的围手术期死亡率高达 23% 至 35%[6]，这种高风险主要来源于两方面：一是盆腔血管分支的增多和静脉周围的静脉丛增加了手术中出血的风险；二是术后可能出现的 “空盆腔综合征” [7]，即手术产生的巨大空腔和复杂创面可能导致严重并发症。
除此之外，对于选择盆腔脏器联合切除的外科医生而言，重建手术往往比切除手术更具挑战——若肿瘤转移或侵犯腹壁，需切除部分腹壁组织，导致病人腹壁出现巨大缺损，该如何重建这些缺损部分呢？尤其是当病人自身已经无可用之材来进行重建的时候，该如何应对？病人在承受了巨大的手术创伤后又该如何争取顺利康复？这一系列挑战都横亘在外科医生的前面。
预计到 2030 年，中国每年需要接受PE手术治疗的患者超过 10 万例，他们对创新的解决方案翘首以盼。
七旬退伍老兵的“遭遇战”
71岁的李先生，是一位来自无锡的退伍老兵，2019年因结肠脾区恶性肿瘤接受了腹腔镜下的结肠癌根治手术，一年半之后，又因腹壁肿块，就诊上海长征医院，被确诊为右下腹壁转移癌。长征医院肛肠外科团队在明确诊断后，制定手术方案，切除李先生的腹壁转移肿瘤病灶同时切除了肿瘤周围的部分腹壁组织，使得李先生的右下腹和髂腹股沟区存在约一个咖啡杯大小（12cm×17cm）的全层腹壁缺损。面积如此巨大的腹壁缺损，如果不能有效的重建，将会出现如腹壁疝、内脏膨出等很多并发症，这会极大影响李先生的愈后生活质量。由于在腹腔内使用传统的重建材料会出现侵蚀脏器、肠道粘连等并发症，因此，外科团队决定采用一种全新的 “安替生” 基底膜生物补片通过 Inlay 技术进行腹壁重建。术后李先生顺利出院，恢复良好。
然而，就在2024年伊始，这位退伍老兵又迎来了一场严酷的“遭遇战”—— 因右侧腹股沟区剧烈疼痛，再次就诊上海长征医院。医生体检发现他的右下腹壁有肿块，大小约7×8cm，且活动度差，诊断为“复发腹壁恶性肿瘤”。李先生不得不再次寻求通过手术切除这个肿瘤。
对于外科医生而言，李先生这样的患者，手术治疗是极其困难的—— 不仅因为复发转移肿瘤常伴有严重的炎症组织和疤痕粘连，还因为此次复发涉及到了侧盆、髂腹股沟、腹壁和大血管，给手术带来了前所未有的复杂性和风险——即使在被誉为“珠峰手术”的PE手术中，这也是复杂程度最高的。
决不放弃，基底膜生物补片带来一线生机
面对复杂病情和无法预测的手术结果，退伍老兵做好了一切思想准备，他表示不会放弃，并且完全信任他的医生，而上海长征医院肛肠外科团队也毅然选择再一次与这位退伍老兵并肩战斗。
随即，团队对李先生的病情进行会诊确认：李先生不仅有右下腹壁复发病灶，且髂外动静脉和股动静脉均受侵；同时，体格检查还发现之前在他腹壁肌层缺损处使用的“安替生”基底膜生物补片区域不仅没有出现腹壁疝等并发症，而且腹壁组织显得非常坚韧，CT检查也显示基底膜生物材料修复区已经形成新生腹壁腱膜，且与周围肠管没有粘连。
图 1：术前会诊 CT 显示明显的类腹壁腱膜组织
这个会诊结果令外科团队格外振奋 ——
因为传统腹腔开放手术后肠管和损伤的腹壁形成粘连（如图2）的概率可能高达93%[8]，并且有可能提供肿瘤向腹腔内转移的桥梁，再手术时分离肠粘连还可能造成肠管损伤，带来术后腹腔内感染的重大风险。
图2:空肠肠袢嵌顿粘连案例
但使用基底膜生物补片的情形却大不一样，基底膜同源于机体大部分组织结构，植入人体后随即为器官功能细胞的再生修复提供路径和支撑，能够为患者提供足够强度的组织功能性再生——之前植入李先生体内的“安替生”基底膜生物补片如同一道屏障，复发肿瘤并没有穿透补片进入腹腔种植于肠道、肠系膜或腹盆腔器官上，这是针对李先生病情开展手术的重要前提条件。
基底膜生物补片重塑区形成的天然屏障，使得手术成功的机率大大提升。
鏖战 10 小时，取得战斗胜利！
在充分了解情况后，外科团队迅速决定了手术方案：
·髂外动脉的切除与重建
·用基底膜生物补片恢复内脏囊完整性、加速消化道功能恢复
·用人工腹股沟韧带保障腹壁重建下缘的稳定性和确切性；
·通过基底膜生物补片重建全层腹壁肌缺损，确保无远期腹壁膨出和腹壁疝；
2024年2月6日，长征医院肛肠外科团队正式展开手术。
图3:上海长征医院肛肠外科团队手术中
在手术中，外科团队观察到李先生之前腹壁肌层缺损处使用的基底膜生物补片已经在修复区形成了一块厚度约 4mm的坚韧的新生腹壁腱膜。同时，基底膜生物补片覆盖区域下方未发生肠管粘连，可轻松分离，使得外科团队顺利实现了肿瘤整块切除。
图4: 基底膜生物补片重塑区形成厚度约 4mm的新生腹壁腱膜
外科团队术中再次应用基底膜生物补片完全“兜住”右侧盆和右髂腹股沟区，补片上缘与重建右下腹壁的另一张基底膜生物补片缝合封闭，确保腹腔肠管周围接触到的均为自体腹膜或基底膜生物材料，避开人工血管、肿瘤切除创面，最大限度的减少肿瘤切除创面的炎性渗出物影响到腹腔和腹腔粘连。
图5:手术中使用基底膜补片再次重建缺损区
长征医院肛肠外科团队手术鏖战10 小时，在整台手术出血量约 100ml，未进行输血的情况下，成功实施根治性肿瘤切除，并且按计划依次完成大血管架桥重建 、恢复内脏囊完整性、重建髂腹股沟韧带、腹壁重建。整个手术一气呵成，顺利完成既定目标。
图6:摘除的肿瘤标本
“我们能够完成结肠癌术后腹壁转移瘤二次手术是一件非常了不起的事情，因为（李先生）做第一次结肠癌腹壁转移瘤手术时，我们通过运用基底膜生物补片，为本次手术打下了良好的基础和条件。如果没有基底膜生物补片进行腹壁重建，此次手术的难度无疑是巨大的。”长征医院肛肠外科团队在术后回忆道。
老兵的这场胜利令人欣喜——手术后，他在24小时内恢复下床活动，60小时后肠功能恢复，没有发热、出血、腹痛等其他并发症——这也是基底膜生物补片技术在实际应用中的显著优势，不仅减轻了患者的痛苦，也大大缩短了他们的康复时间，让老兵早日重返正常生活。
这场胜利，是外科医生勇于面对极端难度手术的胜利，也是创新技术突破医学难题的胜利。基底膜生物补片在极端复杂，风险极高的手术中的成功应用，不仅为老兵带来了重获新生的希望，也为盆腔脏器联合切除手术领域带来了新的术式创新的可能，让“肿瘤控制”与“组织再生”得以兼具。
外科的发展从病灶切除，到组织替代，再到组织重建和功能恢复，这一路走来，体现了外科医生对患者永不放弃的决心，也是生物材料和技术创新不断突破的意义——用技术创新突破医学边界是所有医疗人的使命！
在外科组织重建与危重症管理领域，有太多与病魔抗争的患者，也有许多持续探索医学边界的医生，卓阮医疗致力于用材料创新结合术式创新为医生提供全新组织重建解决方案，与医生们一起为那些可敬的生命而奋斗。
医生和患者不放弃，卓阮医疗也永远不会放弃！
————————————————————————
卓阮医疗
卓阮医疗是一家致力于再生医学新材料研发和应用的高新技术企业，掌握国内独家的基底膜先进生物材料核心技术，在上海及太仓建设有现代化的再生医学研发中心，拥有国内最大规模的细胞外基质原料生产基地、自动化生产线及检测实验室。现已开发出基于基底膜平台技术的二十余项三类植入医疗器械产品，覆盖疝和腹壁外科、神经外科、皮肤科、妇科、五官科、骨科等应用领域。其中安替生生物疝补片，安睿生硬脑（脊）膜补片已先后获批上市。
公司已获得两项国家创新医疗器械审批，先后被评为国家高新技术企业、江苏省潜在独角兽企业、江苏省双创人才企业等，申请、授权国家发明专利 36 项、国际专利 5 项，承担国家自然科学基金、国防科技、国家重点研发计划子课题等科研项目。
参考文献
[1] 国家卫生健康委员会医政司，中华医学会肿瘤学分会。国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范 (2023 版)[J]. 中华胃肠外科杂志，2023, 26 (6): 505-528.
[2] Pelvic exenteration surgery: the evolution of radical surgical techniques for advanced and recurrent pelvic malignancy[J]. Dis Colon Rectum, 2017,60(7):745-754.
[3] Total pelvic exenteration, cytoreductive surgery, and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy for rectal cancer with associate peritoneal metastases: surgical strategies to optimize safety[J]. Cancers (Basel), 2020,12(11).
[4] Palliative pelvic exenteration: clinical outcomes and quality of life[J]. Dis Colon Rectum, 2016, 59(11): 1005-1010.
[5] Indications and outcome of pelvic exenteration for locally advanced primary and recurrent rectal cancer[J]. Ann Surg, 2014, 259(2): 315-322.
[6] Morbidity and mortality after pelvic exenteration for colorectal adenocarcinoma [J]. Ann Surg, 1992, 215(1): 63-67.
[7] Pelvic exenteration for rectal cancer: a systematic review[J]. Dis Colon Rectum, 2013, 56(4): 519-531.
[8] Peritoneal Adhesions:Etiology, Pathophysiology, and Clinical Significance Recent Advances in Prevention and Management[J]. Dig Surg 2001;18:260–273.
發表評論 取消回复